低钾血症的诊治2017

低钾血症的诊断与治疗成都军区总医院内分泌科艾智华K+的正常代谢•血钾水平相对恒定（3.5~5.5mmol/L）•血清K+浓度3.5mmol/L为低钾血症（1）总体K+过少：钾缺乏（2）总体K+正常：K+在细胞内外重新分布•尿钾的排泄多吃多排；少吃少排；不吃也排低钾血症的病因•摄入不足:手术后长期禁食/消化道梗阻/食管病变吞咽困难/神经性厌食•丢失过多消化道/汗液/腹膜透析/经肾丢失（经肾丢失：①肾脏疾病②醛固酮增多症③利尿剂④补钠过多⑤碱中毒或酸中毒恢复期⑥抗生素如青霉素、庆大霉素、多粘菌素B）•细胞外转移到细胞内碱中毒/低钾性周期性麻痹/血细胞生成增多症/胰岛素的使用/甲亢低血钾症的诊断和鉴别诊断•分析低钾的原因：持续性低钾？一过性？尿钾排泄量：判断是否肾性失钾血压测量：鉴别内分泌疾病导致的低钾，原醛？酸碱平衡：包括血PH、尿PH•尿钾排泄量：24小时尿钾定量随机尿钾/肌酐比值：K/C•尿钾排泄量增多：K/C≥1.5或24h尿钾≥25mmol/d血K3.5mmol/L，24h尿K+25mmol或血K3.0mmol/L，24h尿K+20mmol低钾血症的诊断流程尿钾测定•摄入不足•消化道丢失•细胞内外转移血PH25mmol/d或K/C1.5≥25mmol/d或K/C≥1.5代谢性碱中毒正常代谢性酸中毒肾间质-小管病药物引起:锂盐肾小管酸中毒糖尿病酸中毒药物:乙酰唑胺肾丢失钾低钾血症的诊断流程代谢性碱中毒测血压升高正常肾素肾素升高正常或降低肾素瘤肾动脉狭窄血醛固酮升高正常或降低原发性醛固酮增多症Liddle综合征Cushing综合征血醛固酮升高升高正常继发性醛固酮增多症正常Batter综合征利尿剂呕吐腹泻血醛固酮升高肾小管酸中毒及病因•远端肾小管酸中毒（I型RTA）：远端肾小管泌氢障碍。高氯性代谢性酸中毒，低钾血症，尿pH5.5•近端肾小管酸中毒（II型RTA）：近端HCO3-重吸收障碍。高氯性代谢性酸中毒，低钾血症，尿pH5.5/pH5.5•复合型（III型RTA）•高血钾型远端肾小管酸中毒（Ⅳ型RTA）醛固酮减少或反应减弱，Na重吸收及H、K排泄受损，导致酸中毒和高血钾•原发性：遗传性疾病•自身免疫性：干燥综合征、甲状腺炎、高r-球蛋白血症、SLE……•药物及毒物：非甾体抗炎药、二性霉素、锂……•肾小管间质病变、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、高草酸尿•与肾钙化相关疾病：甲旁亢、VitD中毒、海绵肾……几种低血钾症的临床特点•Liddle综合征：又称假性醛固酮增多症，常染色体显性遗传性疾病。肾单位远端上皮细胞钠通道Na+异常激活、钠重吸收过多、容量扩张，血压升高。远端小管Na+-K+交换增加，K+排除过多，造成低钾血症、代谢性碱中毒。容量扩张抑制肾小球旁器合成和释放肾素。血浆肾素水平降低、低钾血症使肾小球皮质球状带分泌醛固酮减少。Na+C对Amiloride（氨氯吡咪/阿米洛利）敏感。阿米洛利、氨苯蝶啶可以特异性阻断ENa+C，使Na+的重吸收减少。•Bartter综合征：病因和发病机制不明，多为常染色体隐性遗传。表现为重度低钾血症、高尿钾、代谢性碱中毒、高肾素、继发性醛固酮增多、肾小球旁器增生、低氯血症、血压正常。治疗：大剂量补钾，保钾利尿剂（安体舒通/氨苯蝶啶，10mg/kg.d）、前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）、ACEI低血钾症的治疗•补钾量轻度缺钾（血钾3～3.5mmol/L）10%KCL80ml1-2天中度缺钾（血钾2.5～3mmol/L）10%KCL240ml8g╳3重度缺钾（血钾2～2.5mmol/L）10%KCL400ml8g╳5•每日总量：严重缺钾或严重低血钾者，一般不超过KCL15g/d•静脉补钾速度：KCL1.5～3g/h（20～40mmol/L）•静脉补钾浓度：KCL1.5～3g/L补钾药物种类•氯化钾：（含钾13～14mmol/g）①最常用，可口服或静脉用药，胃肠道副作用大②不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症③可刺激血管壁引起静脉炎，有时需改用大静脉或中心静脉途径补钾•枸橼酸钾（含钾9mmol/g）、醋酸钾（含钾10mmol/g）①经肝脏代谢生成碳酸氢根，可纠正酸中毒，适用于伴高氯血症，如RTA②肝功能明显受损者不宜应用。③枸橼酸钾合剂（枸橼酸140g+枸橼酸钾98g+1000ml水）•谷氨酸钾（含钾4.5mmol/g）：适用于肝衰竭伴低钾血症•L-门冬氨酸钾镁（含钾3.0、镁3.5mmol/g）：有助于进入细胞内原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识中华医学会内分泌学分会肾上腺学组成都军区总医院内分泌科艾智华原醛症概况•原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism，简称原醛症），指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制•临床主要表现为高血压伴低血钾•与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重原醛症在高血压人群中的患病率高血压类型PA患病率1级高血压1.99%2级高血压8.02%3级高血压13.2%难治性高血压17~23%人群PA患病率亚洲普通高血压人群5%中国难治性高血（2010年）7.1%•中国高血压人群中，大约1500万原醛症原发性醛固酮增多症病因分类及构成比病因构成比特发性醛固酮增多症60%醛固酮瘤35%原发性肾上腺皮质增生2%分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤或癌1%家族性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症家族性醛固酮增多症1%原醛症的筛查•高血压伴低血钾曾被认为是原醛症最典型的临床表现•但一些研究表明，只有9%~37%的原醛症患者存在低钾血症•由于其敏感性和特异性较低，低钾血症已不能作为筛查原醛症的良好指标推荐对以下人群进行原醛症筛查1.持续性血压160/100mmHg、难治性高血压(联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂,血压140/90mmHg；联合使用4种及以上降压药物，血压140/90mmHg)2.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症3.高血压合并肾上腺意外瘤4.早发性高血压家族史或早发（40岁）脑血管意外家族史的高血压患者5.原醛症患者中存在高血压的一级亲属6.高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停ARR为原醛症首选筛查指标•推荐血浆醛固酮与肾素比值(plasmaaldosterone-reninratio,ARR)作为筛查指标•放射免疫法或化学发光法测定血醛固酮血浆肾素活性(PRA)或肾素浓度(DRC)，前者是通过测定血管紧张素产生的速率来反映PRA，而后者则通过放射免疫法直接测定血浆肾素浓度•DRC能否取代PRA作为一线的检测方法，还需临床试验或人群研究•PRA、DRC及醛固酮检测单位不相同，统计数据时,需要进行单位换算：醛固酮常用单位ng/dl(1ng/dl=27.7pmol/L，1ng/dl=10pg/ml)PRA常用单位ng·ml-1·h-1(1ng·ml-1·h-1=12.8pmol·L-1·min-1)DRC常用单位mU/L(1ng·ml-1·h-1=8.2mU/L)筛查前准备（1）尽量将血钾纠正至正常范围（2）维持正常钠盐摄入（3）停用对ARR影响较大药物至少4周：醛固酮受体拮抗剂(安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提炼物（4）停用至少2周的药物：ACEI、ARB、CCB类等药物可导致ARR假阴性；但如服药时肾素活性1ng·ml-1·h-1或低于正常检测下限同时合并ARR升高,考虑原醛症可能大，可维持原有药物治疗（5）β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂(可乐定或甲基多巴)、非甾体类抗炎药等可降低肾素活性,导致ARR假阳性,建议停用至少2周,如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用β受体阻滞剂,临床医师根据患者情况决定是否停药（6）如血压控制不佳,建议使用α受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB（7）口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度(DRC)筛查及确诊试验中可用于控制血压的药物药物名称分类常用剂量注意事项维拉帕米缓释片非二氢吡啶类CCB90-120mgbid单用或联合使用肼屈嗪血管扩张剂10-12.5mgbid根据需要逐渐加量小剂量开始减少头痛、面红、心悸等不良反应哌唑嗪α受体阻滞剂0.5-1mgbid或tid根据需要逐渐加量注意体位性低血压多沙唑嗪α受体阻滞剂1-2mgqd根据需要逐渐加量注意体位性低血压特拉唑嗪α受体阻滞剂1-2mgqd根据需要逐渐加量注意体位性低血压采血条件（1）清晨起床后保持非卧位状态(可以坐位,站立或者行走)至少2h,静坐5~15min后采血。（2）采血需小心,尽量避免溶血（3）送血过程需保持室温(不要将采血管置于冰上,这样会使无活性肾素转换为活性肾素),离心后即刻将血浆冷冻保存导致ARR假阳性或假阴性原因ARR的结果判断•国内外各中心对ARR切点报道不一•当醛固酮单位为ng/dl，最常用切点是30；当醛固酮单位为pmol/L，最常用切点是750•有中心强调ARR阳性同时满足血醛固酮水平升高(醛固酮15ng/dl)，以提高筛查试验的敏感性和特异性原醛症的确诊试验•口服高钠饮食及氟氢可的松试验由于操作繁琐,准备时间较长,国内无药等原因,目前临床很少开展•生理盐水试验的敏感度和特异度分别达到95.4%及93.9%。但增加血容量,诱发高血压危象及心功能衰竭,对于那些血压难以控制、心功能不全及严重低钾血症的患者不应进行此项检查•卡托普利试验操作简单、安全性较高，但存在一定的假阴性，部分特醛症患者血醛固酮水平可被抑制•ARR作为原醛症筛查试验有一定假阳性,必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断•口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验这4项试验各有其优缺点,临床医师可根据患者实际情况进行选择确诊试验的结果判断原醛症分型诊断•要结合生化指标、肾上腺CT、双侧肾上腺静脉采血(AVS)结果进行综合分析•肾上腺CT在诊断上存在一定局限性小部分CT表现为双侧结节的醛固酮瘤可被误诊为特醛症CT表现为肾上腺微腺瘤的特醛症也可被误认为醛固酮瘤而行切除单侧肾上腺无功能腺瘤并不少见,尤其在40岁以上患者•磁共振成像(MRI)在原醛症分型诊断上并不优于肾上腺CT•若影像学检查未能发现明显占位,或病灶较小不能区分肾上腺腺瘤和增生,可选择双侧AVS进行原醛症的分型诊断双侧肾上腺静脉采血(AVS)•推荐如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常(包括增生或腺瘤)，需进一步行双侧AVS以明确有无优势分泌•2014年《双侧肾上腺静脉采血专家共识》建议以下人群可不行AVS检查:(1)年龄小于40岁，肾上腺CT显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者(2)肾上腺手术高风险患者(3)怀疑肾上腺皮质癌的患者(4)已经证实患者为GRA或家族性醛固酮增多症3型(FH3)基因分型在原醛症中的应用•建议年龄在20岁以下原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者，应做基因检测以确诊或排除GRA•对于发病年龄很轻的原醛症患者，建议行KCNJ5基因检测排除FH3原醛症治疗原醛症诊断流程谢谢