循证医学循证医疗卫生决策

《循证医学：循证医疗卫生决策》MuirGray唐金陵合著，北京大学医学出版社，2004.11一、循证医学是将知识转换成行动的一场革命21世纪，世界财富的源泉是知识，世界竞争的焦点是知识。循证医学就是遵循证据进行一切医疗卫生实践和决策的科学，是一场将知识转化为医疗卫生服务质量和效率的革命。循证医学正在改变着传统的医学教学、科研和实践模式，学习和掌握循证医学已成为21世纪每个医务人员的必修课。（封底）知识是疾病的敌人，未来十年内知识的总结和传播在促进健康控制疾病中的作用，将大于任何可能发明的新药物和新的医学技术。虽然循证决策是遵循证据进行决策，但是任何医疗卫生决策都受另外两个因素的影响：一是民众和社会的需求，二是人们的价值取向。研究方法是国际通用的，研究证据具有普遍意义，世界各国可以相互借鉴，这给中国发展循证医学提供了与其他国家同等的必备的证据基础。（自序）谈到当今世界竞争时，意大利Olivetti公司总裁CarloDeBenedetti曾说：“在人工成本上，我们不可能与中国竞争，我们的优势在于知识。”做好循证医学，将是中国能够与世界发达国家在医疗卫生知识方面竞争的关键。2002年，北京大学集中了北大医学部20个国家重点学科的13个学科的优势力量，组建了“211工程循证医学学科群”，成立了北京大学循证医学中心。这些举措体现了北京大学对循证医学的重视，显示了循证医学在21世纪医学教学和医疗卫生服务中的重要性。（韩启德序）伦敦商学院创始人，查尔斯·汉迪说，当今世界财富的真正源泉不是土地，不是房屋，也不是机器，而是知识和信息。循证医学是一场将知识转化成医疗卫生服务质量和效率的革命。研究证据正是世界上唯一可以无偿享用的、可以直接用于医学实践造福于人类的最大的知识资源。如何系统地有效地利用这些宝贵的知识财富，提高人民健康水平，已成为21世纪世界各国竞相努力达到的目标。（殷大奎序）面对全球有限的卫生资源，公众日益对医疗卫生服务需求与质量要求的提高，同时面临日新月异的高新医学诊疗技术的出现与选择，循证医学为我们提供了如何平衡和解决这些矛盾的最佳途径，这就是如何利用现有最好的知识去进行个体医疗实践和群体预防干预的决策。（李立明序）哈佛大学医学院院长悉尼·伯勒尔曾对学生说：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。（第十一章P317）二、临床经验在循证实践中的三个作用临床经验有三个不同层面，一是进行医学实践活动的基本能力，如问诊、体检和与病人沟通的能力；二是综合判断各种因素进行决策的能力，是循证实践不可缺少的技能；三是关于干预效果的经验累积，是原始的、未经严谨科学研究验证的证据。研究证据往往是有限的局部的，实践经验是大量的广泛的，而且在很多情况下，最好的证据可能只是临床经验。由此可见，临床经验是做好循证实践的基础。然而，在强调经验的重要性的同时，必需谨防满足在经验之上的实践，在重要证据缺乏时，积极地开展相关的科学研究正是循证医学给医学研究提出的新启示。（第一章P5）精彩片断选读三、医学决策三要素：研究证据、经济原则和价值取向循证医学强调证据在决策中的重要性和必要性。但是，证据本身不是决策，正如砖瓦泥水不等于高楼大厦一样。面对研究充分证明无效的干预措施时，证据可能是决策的决定因素，阻止或取缔该类措施的使用可能是最好的决定。然而，我们会拒绝采纳一项科学研究充分证明有效的治疗，可能是因为经济上负担不起，这是决策中的经济因素。我们也可能会拒绝采纳一项充分证明有效而且经济上负担得起的治疗，可能是希望把有限的积蓄花到更需要的地方，如孩子的教育，这是资源分配中的价值取向问题，不同的病人不同的人群可能有着十分不同的资源分配原则。人们也可能会坚持进行昂贵无效的治疗，这时价值观主导了整个决策。因此，医学决策必须兼顾和平衡证据、经济效益和价值取向三个方面，依据实际情况，作出合理的决定。(第一章P5－6)四、群体利益和个体利益决策模式由于决策模式的不同，即使依据同样的证据，所作出的决策可能是不一样的。在群体利益决策模式里，决策者的着眼点在于医疗卫生服务的整体效果，相比，个体利益决策模式更强调服务对象的个体利益。后者以美国的医疗卫生模式为代表，而大部分其它西方发达国家则采用的是第一种决策模式。在是否应该为50岁以下的妇女提供乳腺癌筛检的问题上，美国与加拿大建议的区别，突出显示了两种决策模式的区别：美国推荐在50岁以下妇女中进行筛检，而加拿大则持保留意。（第二章P16－17）五、请注意临床指南可能带来的负担！临床指南就像圣经里描述的那个尚没有建成的通天塔，它已经高不可攀，却还在不断增高。1998年英国一项城乡全科医生诊所调查发现，现有各种各样的临床指南多达885个，重计28公斤。（第三章P35）六、21世纪医疗卫生管理的新理念21世纪医疗卫生工作者所面临的首要问题将不再是“我们是否提供了高质量高效率的服务?”或是“我们是否提供了应该提供的服务?”，而是“我们是否高质量高效率地提供了应该提供的服务?”，就是说，我们是否做好了应该做的事。“做好应该做的事”已经成为21世纪医疗卫生管理所应追求的新理念、新目标。（第四章P52）七、审批医学筛捡项目应该像审批医院一样慎重在审批一项筛检服务时，应像建立一所医院一样慎重；筛检的害处立竿见影，但其益处却需要更长的时间才能看到，因此尽管一项筛检服务最终是有效的，但最初看到的总是害处。筛检决策就像是走钢丝一样，必须慎重地平衡假阴性和假阳性比例。如果一年之内，筛捡质量监督系统没有收到三个以上来自公众的重要质询，这个质量控制系统是失败的。（第五章P94）八、惊人的诊断误差：盲目提高诊断灵敏度的危害脑垂体瘤是一种十分罕见的病。核磁共振影像分析(MRI)可以用来探测脑垂体瘤存在与否，给病人预先注射一种化学物质可以增加MRI检查的灵敏度。在一项包括100名健康志愿者和57名脑垂体瘤病人的诊断研究中，研究者把157个人的MRI图片混在一起，由三个MRI图像分析专家独立地判断哪一个人的MRI图像提示脑垂体瘤存在，专家在读释MRI图像时都不知道谁确实患有脑垂体瘤。结果显示，三位专家都错误地将10%左右的健康志愿者判断为脑垂体瘤病人。一个十分惊人的比例！（第五章P81）九、临床试验不能用来研究所有的临床问题每一种研究方法都应得到充分的发展和重视。各种研究在优势上是相互补充的，当一种研究不能满意地回答某类研究问题时，另一种研究恰好会克服前者的局限性。因此，抓住一种研究方法的缺陷不放，是无益的。争论的焦点不应放在各种研究方法理论上所应有的位置，而应放在他们在解决不同研究问题中所可能发挥的独特作用。问题的关键是，针对我们解决的具体问题，哪一种方法能够提供切合实际的、可靠的、有用的决策证据。如果人们把批评彼此研究方法的精力用在提高自己研究的科学性上，用在做好实际研究上，将对医疗卫生事业发展更为有益。（第七章P121）十、唤起医学神圣的灵魂古希腊有一位暴君叫西西弗斯，死后坠入地狱，被罚推巨石上山，每当到达山顶时，石头又滚落下来，于是重新再推，如此周而复始，循环不息。在医学不断企业化、商业化的今天，医生的处境何尝不象那被迫不停推石上山的苦役，无助地、无益地、无奈地把石头向山顶推得越来越快，不见了病人曾给予他们的尊重和爱戴，失去了白衣天使的自豪和骄傲，降低了职业的自主和自由，甚至牺牲自己的健康和生活的乐趣。然而，医生曾经是一种多么崇高的职业，象神话里伸着双翼的飞马，翱翔在科学和专业神圣的天空里，多少神秘的传奇，多少人们的信赖，是大公无私的典范，是舍己救人的天使，并拥有优越的生活。多少社会精英为之倾倒，多少有志青年为之迷恋。今天，医生这个职业不再神圣了，剩下的只是身心的疲惫和憔悴以及对这个职业的绝望和无奈，在西西弗斯式苦役的背后，是顺其自然的、无奈的自我放弃和自我牺牲。然而，牺牲不是必然，我们的双手可以改变这种境况，重新唤醒这个神圣职业的灵魂。（第八章P203－204）十一、什么是证据？再没有比武断地用下三种推论方式更糟糕更可怕的了：因为是前辈权威说的，所以是正确的；因为是习惯做法，所以是正确的；因为是普遍信念，所以是正确的。（第十二章P329）值得重视的是，法庭中所指的证据与循证医学所谈的证据不是一个概念。依赖于专家意见可能会引起严重的社会后果。硅胶隆胸是否有害的争论有力地说明了这一点。硅胶隆胸一案曾在美国引起了悍然大波，在《审判的科学》一书里，新英格兰医学杂志执行总编马西娅·安杰尔对美国法律界处理有关证据的做法进行了深刻的分析和检讨，提出了严肃的质疑。在律师行业的怂恿下，以专家意见为依据，经过媒体的炒作和法律上的渲染，法庭判决硅胶隆胸是有害的，美国药物与食品安全管理局因此于1992年宣布禁止继续使用硅胶隆胸，几十万美国妇女相信自己受害而提出法律诉讼，隆胸硅胶工业不得不准备了高达300多亿人民币的一次性赔偿金－美国历史上最大的集体赔偿数目，整个行业临近崩溃的边缘。然而，当医学和科学界检讨这项法律大案背后的证据时，却没有发现任何可靠的研究证据说明硅胶隆胸对健康是有害的。问题出在哪里？因为在硅胶有害的证据问题上，律师、法官和陪审团与医学和科学界有着不同的标准。因此，这个所谓法律胜利的传奇故事除了造就了一大批律师巨富以外，却没有真正意义上法律的胜利，相反却给人们带来了沮丧和质疑：为什么在没有可靠证据的情况下，法律可以作出这样的判决？然而，更令人不可理解的是，当新英格兰医学杂志对此案提出质疑时，律师界指控新英格兰医学杂志：有意制造阴谋反对此案。（第九章P290）十二、关于霍乱病因的证据邓斯特普尔医生继续批驳麦克纳医生霍乱的饮用水假说：“女士们，先生们，1853年纽卡斯尔的霍乱流行更加充分地证明了霍乱是由空气传播的事实。可以肯定地说，在九月和十月霍乱流行期间，纽卡斯尔的天空笼罩着一层看不见的霍乱云雾。在那期间，居住在纽卡斯尔的人几乎无一幸免地患上了霍乱或者肯定与霍乱相关的症状，他们受到头痛的折磨，并且感到肠道有一种不可名状的不适。而且，从外地到纽卡斯尔的健康人……没有与任何霍乱病人接触……突然出现霍乱征兆，接着就迅速地衰竭，进一步说明这次纽卡斯尔的霍乱流行是空气传染的结果。”（第十章P303）十三、医生不知道的高血压治疗阈值一项研究比较了医生的高血压治疗知识和最佳证据之间的差距，结果发现，医生认为血压的治疗阈值应随年龄的增加而升高，与此相反，英国高血压协会依据现有研究证据，建议血压治疗的阈值应随年龄的增加而降低。(第十二章P338)十四、循证医学可能降低了医学的专业自主性？伯林写过一本很有意思的书，叫《两种自由》，他把自由分为“消极自由”和“积极自由”，所谓“消极自由”，就是做我们想做的事的自由，例如，想不想系安全带和想不想抽大麻的自由；所谓“积极自由”，就是我们可以决定保留多少消极自由的自由，就是控制消极自由的自由。古尔蒙特说的更直言不讳：“从来就没有、也不可能找到一种绝对的自由，因为一个人的自由就意味着另一群人失去自由。自由曾经叫做特权，也许特权才是自由真正的含义。”因此，医学界在强调自身自由的时候，必须兼顾他人的自由，否则，矛盾的出现将是必然的。（第十二章P345）十五、医生应该对病人还是国家负责？对临床自由的讨论和临床督管的引入，引出了一个新的问题：医生既要对病人负责，还应对国家负责，应该如何平衡二者的关系？病人总是希望医生给予他们最好的（往往也是最贵的）治疗，但是在国家或社会医疗保险体系里，由于医疗卫生资源是有限性的（其实在任何医疗卫生体系里资源都是有限的），而且由很多人共享，决定采用什么治疗，就是决定如何分配资源。由于资源的限制，向每一病人都提供最好的治疗是不可能的。但是，给一部分病人最好的治疗，就意味着另一部分病人会因此失去最好治疗的机会，甚至可能失去任何治疗的机会，伦理上是不公平的，不能接受的。这时，医生是否应该扮演分配资源的角色呢？一方面，有人认为医生根本没有权利为公众决定如何分配医疗资源；另一方面，有人批评循证医学目前的定义会误导临床医生，错误地认为医生可以不顾临床决策对资源分配产生的后果，这种批评肯定了医