急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征概念的变化第一次世界大战Pasteur创伤相关大片肺不张第二次世界大战Brewer创伤性湿肺Mallory病理发现越南战争休克肺1964AshbaughAdultRespiratoryDistressSyndrom1976美国NIH，包括左心衰90年代AcuteRespiratoryDistressSyndrom1992欧美ARDS会议AcuteLungInjury（ALI）ARDS=严重的ALI1992年欧美ARDS联席会议ARDS并非仅发生于成人，儿童也可发生，“A”由“adult”改为“Acute”ALI是创伤感染后出现的以肺部炎症和通透性增加为主要表现的临床综合症强调包括从轻到重的，较宽广的连续的病理生理过程定义由于炎症反应所致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增加引起的临床综合症，其一系列临床、影像和生理学的异常表现不能用左房压获肺毛细血管压力升高解释多病因急性起病非静水压引起的肺水肿以顽固低氧血症为特征流行病学美国1972年15万／年美国1983年25万／年美国为75/10万英国则为4.5/10万，相差16倍以上我国没有确切的统计资料死亡率近十年的死亡率45-92%各种病因的死亡率10%-90%其中Sepsis引起ARDS90%2001年上海地区ICU50％30年的进步总体死亡率下降死于低氧血症的比例越来越低诊断标准的变化Shoemaker标准:（1985）Fio2=40%时，Pao255mmHg需机械通气支持24小时除外慢性肺疾病、心源性肺水肿及液体过量X-ay：肺透亮度↓诊断标准的变化Brandstetter标准（1986）有致病病因Fio2≥60%时，Pao2≤50mmHg总呼吸顺应性≤50ml／cmH2O（mv）时肺嵌压12mmHgX-ray两肺弥散性阴影诊断标准的变化Cryer标准（1989）需建立MVX-ray：突然出现两肺广泛浸润阴影肺嵌压18cmH2O总的肺动态顺应性50ml／cmH2O肺泡-动脉氧分压差(PAO2-PaO2)200mmHgPaO2／FiO2＜150无慢性心肺疾病诊断标准的变化欧美ARDS讨论会病程：急性起病低氧血症：PaO2／FiO2≤200mmHg，不考虑PEEP水平X-ray—双肺弥漫性浸润肺嵌压≤18mmHg，或没有左心房高压的证据ALI诊断标准PaO2／FiO2≤300mmHg，其余同ARDS欧美ARDS联席会议诊断标准的特点ALI和ARDS既有联系，又有区别，体现了一个从轻到重的连续病理过程氧合指数(PaO2/FiO2)较动脉氧分压(PaO2)更能反映吸氧时呼吸功能的障碍，而且与肺内分流量有良好的相关性，计算简便。排除PEEP水平作为诊断条件不强调肺毛细血管楔压(PCWP)的测定，直接从临床角度即可将ARDS与左心衰肺水肿相鉴别，既避免了患者有创检查的痛苦，又减少了血源性感染的危险国内ARDS诊断标准的变化1981—ARDS第一次会议标准1988：ARDS第二次会议标准（广洲）呼吸f≥30／分吸空气PaO2＜60mmHgPaO2／FiO2＜300mmHg1997：ARDS第三次会议标准（沈阳）呼吸窘迫、急性起病氧合指数＜200mmHgX-ray：间质性浸润，点片状阴影肺嵌压≤18mmHg或排除左心衰1999年:中华医学会呼吸病学会推荐标准增加“应具有发病的高危因素”欧美新标准的研究Moss1995年经236例前瞻性研究发现：1992年新标准优于以往标准，用于有高危因素的患者，准确率高达97%，对于无高危因素者，准确率下降Garber等1996年分析了83篇临床研究文献，发现：最常引起ARDS的原发病或诱因是：Sepsis，多发伤，大量输液，胃内容物吸入，肺挫伤，重症肺炎和淹溺。ARDS的早期发现应强调严密监测有常见ARDS高危因素的患者，多主张收进ICU重点监护24～48h应警觉的症状体征：呼吸困难，频率36次/分以上，伴轻度紫绀，吸氧后无明显改善动态监测动脉血气，计算氧合指数，仍是较早发现ARDS的有效方法新的实验室指标，如C5b～9，呼气乙烷等脂质过氧化代谢产物，Ⅶ因子相关抗原和乳酸脱氢酶-3等，尚需解决敏感性和特异性的问题。三种肺水肿的鉴别类别ARDS心源性稀释性特点高渗透性高静水压低渗透性发病史创伤感染等心脏疾病大量液体复苏PCWP正常升高正常水肿液/血浆蛋白0.70.70.7对MV的反应差较好较好发病机理新进展ARDS是SIRS在肺部的一个较突出的表现，ARDS已有MODS的倾向，或者是MODS的首发器官补体系统激活肺泡表面活性物质：活力↓肺泡稳定性↓气体分布不均肺内外压力不易引主持，肺泡陷闭顺应性↓发病机理新进展凝血／纤溶系统失衡感染，创伤＞纤溶系统受抑制，高凝状态血中纤维蛋白降解产物“D片段”↑毛细血管通透性↑炎症介质细胞因子的作用粘附分子的作用氧自由基的作用PAF的作用花生四烯酸类介质（AA）ARDS病理改变分期渗出期大量PMN附壁，并浸润到肺间质和肺泡中毛细血管内皮损伤，大量血浆渗出肺泡、肺间质水肿、肺淤血、肺泡不张肺小动脉内微血栓这一时期肺功能↓与肺含水量成正比增生期Ⅱ型上皮细胞增生活跃纤维化期细胞增生，肺纤维化ARDS的病理变化肺含水量增加，可达80％，重量显著增加显著充血、水肿，肝样变肺不张、间质和肺泡水肿中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞透明膜形成血管内凝血病理改变的特点：不均一性ARDS的病理生理肺容积减少，肺顺应性下降肺间质水肿肺泡陷闭肺泡内渗出弥散功能↓通气/血流比例失调肺循环改变肺毛细血管通透性↑肺动脉高压氧动力学障碍DO2↓VO2O2R↓氧耗的病理性氧供依赖ARDS的临床分期Ⅰ期（创伤早期）低氧血症，过渡通气、呼吸快Ⅱ期（表面的“稳定期”）循环稳定，呼吸困难加重，CO↑，PaO2↓到60-75mmHgⅢ期（进行心肺功能不全期）三高：高潮气量、高气道压、高PaCO2二低：低肺顺应性、低氧血症一困难：呼吸困难Ⅳ期（终未期）低血压、高碳酸血症→心脏停博ARDS的预防强调积极防治感染：严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因。预防院内感染，尤其呼吸道的感染严格无菌操作，尽可能减少留置导管，必要时可预防性口服或口咽部局部应用非吸收性抗生素避免长时间(＞15h)高浓度氧吸入过量输血(液)，尤其是库存已久的血尽快纠正休克，使骨折复位、固定防止误吸原发病的治疗特别强调感染的控制休克的纠正骨折的复位和伤口的清创等尽早去除导致ARDS的原发病或诱因，是ARDS治疗的首要措施ARDS的治疗策略(perret,1991)增加氧输送量(DO2)=CIX(1.39XHbXSaO2+0.003XPaO2)X10通气支持FIO2、PEEP增加CO（α、β阻滞剂）增加血红蛋白改进氧摄取（O2Ext）避免硷中毒纠正磷缺乏增加PaCO2降低代谢率抗发热剂抗炎药物抗感染药物轻度低体温（？）液体治疗多数病人存在有效容量的相对不足多个研究表明，液体复苏，增加CO，增加氧输送，改善病人的预后PAWP＝14-18mmHg，较理想液体复苏后，氧输送不理想可加正性肌力药物超正常的氧输送的作用尚有争议液体治疗同时多项研究表明，减少血管外肺水有效改善ARDS病人预后Mitchell和Schuller的回顾分析提示液体负平衡是生存的唯一独立影响因子36小时内，及液体净入1L者,死亡率74％,1L者死亡率50％液体治疗目标让ARDS病人的肺毛细血管压尽可能低的同时，获得尽可能理想的循环容量、CO和氧输送手段多参数的监测未来研究方向最佳液体管理策略最佳监测策略液体治疗的监测有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标(如尿量、动脉血pH和精神状态)，来评估补液量在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿为了更好地对ARDS患者实施液体管理，必要时可放置Swan-Ganz导管，动态监测PCWP体外生命支持（ECLS）肺休息有利于恢复，并最终存活利用动－静脉或静－静脉短路，体外膜氧合NHLBI，1979的多中心研究表明ECLS与常规机械通气无显著差异（生存率10％）1994年随机对照研究，表明ECLS与常规机械通气无显著差异（生存率38％）1987－1999年，10研究报告ECLS用于严重ARDS使生存率从46％提高到66%液体通气是完全不同于传统机械通气的治疗手段。向气管内滴入全氟碳液(perfluorocarbon,PFC,3ml/kg)，使之完全或部分代替空气进行呼吸。其机理可能是，PFC有较高的携氧和二氧化碳能力，是较理想的肺内气体交换媒介，改善V/Q比值。一些临床实验表明，治疗后患者的平均肺泡-动脉氧分压差下降，肺顺应性上升，存活率(11/19，58%)改善液体通气多中心前瞻随机对照临床研究一组：潘氟隆做部分液体通气（n＝65）二组：常规机械通气（n＝25）死亡率42％vs36％其他通气参数无差别低氧血症，呼吸性酸中毒，心动过缓增加结论：部分液体通气治疗ARDS无益处目的保证足够的通气量和氧供，改善PaO2使萎陷肺泡复张，调整／气血比例减少呼吸运动能量消耗和氧耗负作用呼吸机肺损伤“剪切力”加重炎症反应机械通气指征FiO2＞0.50，PaO2＜8.0kPa，动脉血氧饱和度＜90%时，应予机械通气ARDS的机械通气小潮气量策略大潮气量：16—20ml／kg中潮气量：8—15ml／kg小潮气量：6—8ml／kg大潮气量的优点防肺不张获得较大的压力有利氧交换大潮气的缺点ARDS，顺应性↓气道压增高↑呼吸机相关肺损伤，（容积伤）进一步恶化通气／血流比过度通气容积伤机理过渡充气，上皮损害，通透性↑肺泡破裂，纵膈气肿表面活性物质丢失细胞间牵拉，炎性反应策略低潮气量（6—8ml／kg）潮气量限制性通气（4—7ml／kg）“允许性碳酸血症”肺保护通气策略作者年代病例数常规通气死亡率(%)保护通气死亡率(%)比较p值Amato，19952853.833.30.45Amato，19985371380.001Brochard，199811637.946.60.38Stewart，199812047500.72Ranieri，19994438580.19Brower，1999525031.30.01NIHARDSnet86139.831.30.01最佳PEEP优点能纠正进行性肺泡不张能用较低FiO2，获得较理想的PaO2肺泡液体均匀分布在泡壁上，形成薄膜增加静水压，减少渗出最佳PEEP静态曲线：低位拐点加2cmH2O动态曲线：低位拐点加4cmH2O策略：一般用5～10cmH2O，尽量不超过15cmH2O最佳PEEP缺点使肺嵌压↑，阻碍肺毛细血管的通畅对体循环影响，CO↓回心血量↓BP↓支气管，冠脉血流↓有时出现肺内分流增加肺顺应性↓继发于过渡膨胀未期：肺泡内积液肺气压伤对肾的水钠储留，上腔V回流↓吸/呼比的调整：反比呼吸(PC-IRV）优点：Ti↑气体分布更均匀，充分混合Ti↑气体交换时间延长Te↓产生PEEPi，有利于肺泡复张Ti↑，PPlat↓可以预防气压伤缺点与自主呼吸不协调，要抑制自主呼吸Ti延长，平台时间长，心肺功能影响PEEPi难以监测和调整PC-IRV对ARDS病人预后的影响Abel等78例ARDS病人应用PC-IRV,与既往41例比较死亡率从66％下降到34％Papadakos等30例ARDS病人应用PC-IRV，死亡率仅为10％策略：适应延长Ti应用PC—IRV，尚需进一步评价气流模式的选择减速气流更有益于ARDS吸气早期高气流有益于肺泡复张气道压比恒流高，有益于氧合与生理条件下的气流