膝关节置换(骨一科三月份查房

人工膝关节置换术的护理武安市第一人民医院骨一科赵晓敏一、概述人工膝关节是人体最大、解剖复杂、对运动功能要求最高的关节，膝关节由股骨髁、胫骨平台、髌骨及其周围滑膜、关节囊、韧带、半月板和肌肉等组织共同组成。膝关节置换术可解除膝关节疼痛、改善膝关节功能、纠正膝关节畸形和获得长期稳定。骨一科为何换人工关节•消除膝关节引起的酸痛•矫正膝关节变形•增加膝关节活动度•改善及促进膝关节功能手术适应证及禁忌证（一）适应证1.退行性骨关节炎（OA）2.类风湿性关节炎（RA）3.强制性脊柱炎（AS）4.创伤性关节炎5.膝关节结核强直后6.骨肿瘤切除术后（二）禁忌证1.活动性感染2.关节周围肌肉瘫痪3.关节长时间融合与功能位，没有疼痛和畸形等症状4.结合病人健康史、现病史、年龄等相关因素2、人工膝关节置换的类型目前人工膝关节假体种类繁多。按置换范围不同假体可分为单髁、全髁型；按限制程度分为限制型、半限制型与非限制型；按模拟半月板功能分固定平台与旋转平台；按后交叉韧带的保留与否分后交叉韧带保留型与后交叉韧带牺牲型。2、人工膝关节置换的类型1、全膝关节置换术：主要用于治疗严重的关节疼痛、畸形，日常生活受到严重影响，经保守治疗无效或效果不佳的膝关节疾病患者。2、膝关节单髁置换术：单髁假体置换术保留了骨质，髌股关节、前后叉韧带和未受损的对侧间隔的半月板、关节软骨都被完整地保留下来，从而较好地保留了膝关节的运动功能和本体感觉。3、膝关节翻修术：膝关节翻修术是作为失败的人工膝关节置换术后的补救措施二、护理1、术前护理：1）、心理护理：大多数为老年人，由于对疾病知识的缺乏，担心手术的安全，容易出现焦虑、恐惧感。要耐心讲解有关疾病和专科知识，介绍同种病例康复期的患者来现身说法，以增加患者对手术的认识和信心。寻求社会支持系统的帮助，鼓励家属多陪伴患者，避免患者情绪波动，顺利度过围手术期，尽早康复。2）、特殊准备：（1）患者身体状况的准备：拍摄标准的膝关节正、侧及髌骨60°轴位片，估计应选假体大小；下肢血管超声检查；停用阿司匹林等非甾体抗炎药；治疗体内慢性感染、皮肤病等；糖尿病、心脏病、高血压等经系统内科治疗已控制。（2）患者心理状况准备：向患者提供有关手术及康复训练的资料，使患者了解手术意义，自愿接受手术，最大限度消除患者紧张情绪。（3）制定功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法。（4）训练患者深呼吸、有效咳痰、床上大小便的方法，预防坠积性肺炎、尿潴留、便秘等发生。3）一般准备：一、根据患者的年龄、全身情况，评估患者对手术耐受情况，术前做好各项常规检查，包括血、大小便、肝肾功能、血电解质、空腹血糖、出凝血时间、心电图、胸片等。二、常规术前准备：备皮、备血、做好青霉素或先锋皮试。三、围手术期用药：根据医嘱术前半小时使用抗生素一次。膝关节置换术后的护理◆一般护理◆护理要点◆并发症的护理◆功能锻炼一般护理卧位生命体征饮食•1）术后体位：去枕平卧6小时，6小时后予以平卧位，患肢膝后垫软枕予以抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤。术后3-5天开始下床活动。•生命体征：应用心电监护仪密切监测患者生命体征的变化，给予氧气吸入，特别注意有无心肺功能的异常，并注意病人意识状态、面色、皮肤黏膜改变情况，严密观察患肢末梢血运、足趾活动，皮温及感觉。•饮食：术后6h进食，鼓励患者进食高蛋白、高纤维素的食物，多饮水，多食新鲜水果及蔬菜，预防泌尿系及肺部感染，促进康复。护理要点•切口引流管的护理•末梢血运的观察•疼痛的护理1）切口引流管的观察：密切观察切口敷料渗血情况和引流液的色、质、量；一般于术后引流量＜50ml/d时即予拔管。在引流过程中要保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，如发现引流液流速过快＞100ml/h时，应通知医生，必要时予夹管30min后放开。要保持切口敷料的清洁干燥，一旦污染及时更换，按医嘱正确使用抗生素，防止手术切口感染。2）患肢肢端血运的观察：密切注意观察患肢感觉和肢端皮温、肤色及足背动脉搏动及足背伸等情况，如有异常及时处理。3）疼痛：术后常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还会影响各器官的生理功能及术后正常恢复，必须有效解决。5）并发症的护理：（1）全身并发症的观察及护理：包括肺不张、坠积性肺炎、充血性心力衰竭、心律不齐、应激性胃出血、电解质紊乱、尿潴留和尿道感染。密切观察患者护理、心律变化；按医嘱正确使用抗生素，注意观察体温变化，做好饮食护理，鼓励患者多饮水，记录24小时尿量，动态监测血电解质的变化，保持进出量和水电解质平衡。2）深静脉血栓形成的观察和护理：为最常见的并发症，发生率为40％-88％，术后应密切观察肢体有无肿胀情况，肢端皮肤颜色、温度计有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛，有无胸闷、呼吸困难，应警惕下肢深静脉血栓形成或继发肺栓塞。可使用弹力绷带、弹力袜、下肢静脉泵、足底泵或肝素等药物预防。用药期间注意观察皮肤粘膜出血情况，定时检测凝血酶原时间，预防突发性出血。3）感染的观察和处理：发生率为1％-2％。术后要保持伤口敷料清洁和引流管通畅，一旦污染及时更换，密切观察切口有无红肿热痛等局部感染症状；抬高患肢，指导早期行患肢肌肉静力收缩运动，有利于消肿和切口愈合；如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧，血常规示白细胞、中性粒细胞百分比升高，胸部X线正常时，要考虑切口感染。预防术后感染要严格手术操作和手术室环境，围手术期正确使用抗生素，出院时指导患者防止远期感染。4）神经损伤的观察和护理：主要为腓总神经损伤，发生率为1％-5％，多见于严重膝外翻或屈膝挛缩畸形矫形过程中。损伤原因有直接损伤、牵拉和压迫损伤，术后1-3天，表现为胫前肌和拇长伸肌功能障碍，37％出现腓骨长肌乏力，87％有第一趾蹼区感觉障碍。术后要密切观察患肢肢端感觉和活动情况，发现情况及时通知医生，及时处理5.疼痛的观察和护理：良好的疼痛处理不仅使患者感到舒适，而且有助于术后患肢功能的康复。自控镇痛泵最常见如PCA，即经静脉给予镇痛药物，可根据患者自己的疼痛情况自行控制药物剂量，优点是患者自控，减少了患者的焦虑感，增加了安全感，副作用相对较少。0.9%NS500ml液体中加盐酸哌替啶100mg吗啡20mg异丙嗪50mg输液泵缓慢静点，效果甚佳。术后康复指导小腿按摩大腿按摩抱大腿屈膝活动（视病情确定）屈伸踝关节（与下肢按摩交替进行）1.手术后1-3天①持续被动活动每2小时按摩10分钟②主动训练，肌肉等长舒缩练习，每隔1小时10下，每个动作持续10秒。上勾动作下踩动作本阶段应达到：基本消除患肢肿胀大腿、小腿肌肉能够协调用力做肌肉舒缩运动依靠小腿重力，膝关节屈曲无不适抱大腿上提，呈屈膝活动侧身，患肢在上，做无重力屈伸膝关节的动作仰卧于床边，将患侧小腿悬于床沿下健侧足与小腿压于患侧足踝上，做向下悠压的动作健侧足勾于患侧足跟部，协助患侧小腿做上举的动作（2）手术后4-7天①主动练习②被动练习•可使用CPM练习，由20-30゜开始，逐渐增加角度，每日2-3次，30分钟∕次。直腿抬高扶栏杆做下蹲练习一只脚脚尖着地，一只脚脚跟着地，交替变换⑶手术后8-14天，坚持5～7秒，每天练习3～4组，每组20次•在医护人员指导下合理安排扶助行器练习平路行走••俯卧主动屈膝练习••弓步练习••下蹲练习（需人搀扶保护）无辅助平路行走跪坐压膝练习伸直压膝上下楼梯练习（4）手术后15-28天（5）术后2月后门诊拍片复查，无异常后继续上述康复练习，直至恢复正常或接近正常的日常生活。此阶段已可以开始从事游泳等一些较为剧烈的运动。3个月后应完全恢复正常生活。假体的保护•不可蹲跪及过度扭曲膝关节•避免剧烈运动•选择比较适合的运动，如步行等•有需要时（如长途步行），应使用助行器，减少受伤机会•避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件2）出院指导：★伤口护理：•1.如伤口出现异常，应及时到医院求诊，如：红肿，疼痛，渗液，高热等。•在手术后3个月内，膝关节轻微发热和肿胀是正常情况，不必惊慌。•注意个人卫生，沐浴后保持切口干燥。•不要在切口处涂抹药膏或药水。★休息：避免剧烈运动，4-6周内不做主动下蹲动作，不可急停或骤然旋转，防止跌倒★饮食：加强营养，多进含蛋白质、维生素、钙、铁丰富的食物，增加自身抵抗力，适当控制体重增加，减少对关节的负重。★6个月内，每月复诊一次，按时来院复查，及时治疗全身隐匿性病灶，如呼吸道感染、泌尿系感染、扁桃体炎、压痛等，防止关节远期感染。谢谢！