急性冠脉综合征的当代新理念(讲稿)1

急性冠脉综合征的当代新理念上海市北站医院心内科：杨荣平前言急性冠脉综合征（ACS）是不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急性冠状动脉事件的总称，其发病机制主要是因为冠状动脉粥样斑块的炎症反应导致斑块破裂，诱发血栓形成。ACS是发达国家人口死亡的主要原因，也是人们健康的超级杀手，在我国的发病率有逐步上升趣势，严重危害人们的身体健康。近年来,隨着对ACS的研究不断深入，临床概念、病理生理机制到治疗策略都有了新的认识和理解。炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症动脉粥样硬化血栓形成（AT）的发展过程进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全动脉硬化与ACS图正常动脉稳定斑块易损局部血栓闭合血栓ACS等动脉硬化血栓形成事件斑块动脉粥样硬化（AS)↖脂核急性冠脉综合征的当代新理念•临床新概念•发病机制的新理念•治疗策略的更新•老年ACS诊治新特点临床新概念•冠心病的常规分型已被新的分型取代•心肌梗死以Q波和无Q波来划分已趋于淘汰•危险分层•UA与NSTEMI的区别临床新概念•冠心病的常规分型已被新的分型取代过去常规分型：隐匿型(无症状性心肌缺血)心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常）猝死型临床新概念•现代分型（起病缓急）：稳定性心绞痛：慢性经过，狭窄逐渐进展急性冠脉综合征：呈急性过程不稳定斑块破裂→血栓形成→心肌供氧突然减少所致，多数病例事先并无严重狭窄病变。临床新概念•心肌梗死以Q波和无Q波来划分已趋于淘汰ACS分类的演变80年代以前透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代Q-波/非Q波90年代以后ST段抬高/非ST段抬高临床新概念•ACS的现代分类ST段抬高的ACS(STEMI)即原来的急性心肌梗死注意：变异性心绞痛？无ST段抬高的ACS(NSTEMI)UA非ST段抬高AMI(即原来的非Q波心肌梗死)意义：体现ACS现代治疗的成就具有强烈的时代感微栓塞导致微梗死（NSTEMI）斑块破裂血管栓塞栓子形成心电图在ACS分类中的作用ST抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征非ST抬高急性冠状动脉综合征ST抬高的MI不稳定心绞痛心肌酶正常心肌酶异常非ST抬高的MIECG血管完全闭塞心肌酶谱CK－MB或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性猝死进展为ST段抬高心梗冠状动脉闭塞后心电图表现特点大块心肌梗死累及心室壁全层-----Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布----无Q波性MI仅累及心室壁的内层------心内膜下心肌梗死坏死心肌向外膨出--------室壁瘤、心脏破裂坏死组织吸收、纤维化----陈旧性心肌梗死临床新概念•危险分层过去：不对患者进行危险性评估现在：（当前的重要进展）对ACS患者进行危险度的分层。ACS患者进行危险分层，对于诊断的确立、治疗策略的选择和预后的判断均有十分重要的意义。危险分层依据•症状•胸痛发作时ECG•TnT•并发症ACS危险分层•低危：初发心绞痛发作时ST↑↓1mm疼痛持续20分钟TnI及TnT正常无并发症•中危：1月内发作时ST↑↓1mm持续20分钟TnI及TnT轻度↑无并发症•高危：48小时频发或陈旧心梗发作时ST↑↓1mm持续20分钟TnI及TnT明显升高有并发症•注：心绞痛伴心衰、低血压(收缩压90)、左室收缩功能减退LIVE(左室射血分数)＜40%为高危组。危险分层干预措施高危病人早期干预(PCI)低危病人保守治疗临床新概念•UA与NSTEMI的区别。过去认为：肌酸磷酸激酶－MB（CK-MB）正常上限2倍---非Q波心梗2倍----------不稳定性心绞痛现代认为：肌钙蛋白T（TnT）或肌钙蛋白I（TnI）增高______NSTEMI(或者称为微小心肌梗死)正常------不稳定性心绞痛ACS发病机制的新理念•发病机制主要机制：斑块破裂诱发急性血栓形成(小班块,大血栓)次要机制：斑块破裂和内膜损伤诱发血管收缩和痉挛•病理与造影结果不稳定性心绞痛和非ST段抬高的AMI白色血栓:血小板为主(血管镜)冠脉非闭塞性(造影)ST段抬高的AMI红色血栓：纤维蛋白和红细胞为主(血管镜)，冠脉完全闭塞(造影)5发病机制ACS发生是不稳定斑块(90%↑)所致。不稳定斑块致ACS机制：主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力)斑块侵蚀(女性多见，占40%)炎症细胞介导血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓STEMINSTEMIUA急性血栓堵塞心性猝死，室颤斑块破裂急性冠脉综合征：共同的病理过程FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力不稳定性心绞痛非ST抬高型心肌梗死猝死ST抬高型心肌梗死动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓阻塞性血栓附壁血栓ACS发病机制的新概念一、易损性斑块：又称不稳定斑块破溃裂隙斑块表面血小板粘附聚集，致血栓性并发症，急者：可无症状出现心源性猝死缓者：有症状因此，易损性斑块不仅发生ACS，也是心肌梗死和猝死的罪犯。外膜lipidcore脂核血栓不稳定斑块破裂出血血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部冠脉斑块的后果“稳定”斑块“易损”斑块心肌缺血劳力性心绞痛，CHF等管腔狭窄或闭塞斑块破裂管腔急性狭窄或闭塞ACS(SCD,AMI,UA)ACS发病机制的新概念二、易损性血液：易于形成血栓(各种原因所致的血液高凝状态)，可增加斑块血栓形成的危险。C-反应蛋白(CRP)是预警指标(炎症诱发血栓)LDL-C胆固醇甘油三酯HDL-CACS发病机制的新概念三、易损心肌：是指易于发生致命性心律失常。心肌缺血、交感活性增强易导致产生致命性室速改善供血、使用β阻滞剂可降低危险度四、易损性病人：系指基于斑块、血液或心肌易损可能发生ACS的危险患者。治疗策略的更新•ACS的现代治疗•规范药物治疗方案•非ST段抬高ACS的治疗•ST段抬高ACS的治疗ACS的现代治疗60年代以前消极治疗60－80年代被动治疗干预并发症80－至今主动治疗预防梗死限制梗死面积开通罪犯血管22ACS(体检、ECG、血)持续ST↑溶栓或血管成形非ST↑三抗（抗栓不溶栓）抗栓、抗缺血、抗血脂肌钙蛋白↑、反复发作缺血血流动力学/心律不稳定MI后心绞痛抗凝冠造入院时和12h后肌钙蛋白正常出院前/后行运动负荷试验门诊随诊药物治疗方案------ACS推荐策略理想的治疗策略是：鸡尾酒式的治疗方案－－－－药物＋介入或基因治疗（溶栓＋抗凝＋抗血小板＋他汀＋介入或基因治疗）非ST段抬高ACS的治疗目的：即刻缓解缺血，预防不良后果；原则：抗栓不溶栓策略：三抗治疗(抗缺血、抗栓、抗脂)介入治疗非ST段抬高ACS的介入治疗早期介入还是保守治疗尚有争论。目前不主张行急诊介入治疗，较为稳妥的策略是首先对此类患者进行危险性评估。•低危者:急性期可行内科保守药物治疗，择期行冠脉造影或PCI•高、中危者:在积极药物治疗基础上急诊行冠脉造影和PCI。非ST段抬高ACS不溶栓的理由医学界的最新研究都已经证实，对非ST段抬高的ACS治疗绝对不能溶栓!其理由：1，NSTEMI血栓大多是以血小板为主的白色血栓，而溶栓药物如尿激酶、链激酶均为纤溶药物，故对白色血栓无效。2，NSTEMI溶栓治疗会增加出血并发症和斑块内出血的机率；溶栓治疗可使与凝血块结合的凝血酶暴露于血流，造成高凝状态，有促栓作用，能加剧血栓形成，甚至可能使不完全闭塞的病变变为完全闭塞。非ST段抬高ACS药物治疗（三抗治疗）一、抗缺血1,硝酸酯类三硝基：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯二硝基：硝酸异山梨醇酯(消心痛)单硝基：单硝酸异山梨醇酯的(欣康)建议：①ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯，可加入极化液②多采用短期持续滴注(24-48h)③症状控制后改口服2，β-阻滞剂：选择性：美托洛尔、比索洛尔(康可、博苏)、醋丁洛尔非选择性：普茶洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔-β-阻滞剂：卡维地洛(达得全、洛德、金洛)建议/注意事项：①对CAS并HR↑/HBP者效果好②脂溶性(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减少心脏性事件及AMI发生率③从小剂量开始24-48h调整一次剂量，使HR在60次/分左右④注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、3，钙拮抗剂：维拉帕米(异搏定)：异搏定，缓释异搏定，心钙灵硝苯地平(心痛定)：主张用控释、缓释、长效制剂：氨氯地平(络活喜、施慧达)，非洛地平(波依定)拉西地平(乐息平)、拜心同等。地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)。建议：①与β阻滞剂合用需谨慎；②短效双氢吡啶(心痛定)反射引起HR↑儿茶酚胺↑血压波动大，加重心肌缺血，增加MI或死亡率风险，不主张单用于治疗ACS。③顽固性UA，变异型心绞痛可联合用长效钙拮抗剂非ST段抬高ACS药物治疗二、抗栓（抗血小板＋抗凝）1，抗血小板药物(抑制血栓素A2+噻吩吡啶类+抗血小板凝集)抑制血栓素A2:阿斯匹林:首剂0.15,以后75－300mgQd噻吩吡啶类:抵克力得(力抗栓)：0.25Bid→Qd氯吡格雷75－150mgQd泰嘉25mgQd抗血小板凝集药（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂）：阿昔单抗:主要用于UA/NSTEMI0.25mg/kg.静滴×12h（以10g/kg.h滴入）替罗非班:100ml/瓶/（5mg）,静滴：起始30分钟0.4g/分、以后维持0.1g/分2，抗凝血酶：低分子肝素(速避凝、克赛、法安明、低分子肝素)0.4ml腹壁皮下Bid抗维生素K：华法林成人：第1日5～20mg，第2日起改为维持量，每日2.5～7.5mg。非ST段抬高ACS药物治疗三、抗脂(调/降脂)1，他汀类：血脂不高也要用，主要是稳定斑块洛伐他汀(美降之)20－40mgQN普伐他汀(普拉固)10－20mgQN辛伐他汀(舒降之)20－40mgQN氟伐他汀(来适可)40－80mgQN阿托伐他汀(立普妥，阿乐LiPitor)10－40mgQN西立伐他汀(拜斯亭)0.3－0.8mgQN血脂康3－6#tid脂必妥2#tid2，贝特类：非诺贝特(立/力平酯)0.2QN或0.1tid益多脂(特调脂)0.25Bid吉非贝齐(诺衡)0.6Bid苯扎贝特(必阴脂)200mgtid-tid非ST段抬高ACS药物治疗控制危险因素高血压血脂紊乱：他汀类糖尿病非ST段抬高ACS药物治疗处理诱因低氧血症甲亢发热贫血心动过速病人焦虑或者睡眠差充血性心力衰竭等ST段抬高ACS的治疗目标：尽快、充分、持续开通“罪犯”血管挽救频死心肌，维护心脏功能。-------挽救生命。时间就是心肌!时间就是生命!冠脉闭塞与心肌坏死心肌坏死随冠脉闭塞的时间延长而增多：40分钟时心肌坏死为40%3小时心肌坏死为57%6小时心肌坏死为91%1-7天:坏死心肌逐渐溶解，肉芽形成1-2周:开始吸收，逐渐纤维化6-8周:形成瘢痕因此，溶栓与介入赿早越好。ST段抬高ACS的治疗——再灌注方法：1、药物再灌注：溶栓（纤溶）2、机械性再灌注----PCI：直接PCI（是指未有溶栓）：疗效肯定挽救性PCI（溶栓失败）：疗效肯定溶栓+PCI：疗效？3、急诊CABG4、辅助药物治疗药物再灌注----溶栓方法：1，静脉内溶栓:时机：6小时内或＜12小时对象：无禁忌症者药物：尿激酶、链激酶、t-PA等2，冠脉内溶栓部位：梗塞动脉解痉：冠脉内注入硝酸甘油0.2-0.5mg药物：冠脉导管内滴注尿激酶24万U，无效时，可重复3次，总量＜94万U3，冠脉内超声波溶栓：适用于药物溶栓有禁忌症者利用超声波能量溶解血栓