深静脉血栓的预防

NanjingFirstHospital团结奉献求实进取NanjingFirstHospital内容1.静脉血栓栓塞、深静脉血栓、肺栓塞定义2.形成原因3.预防措施4.临床表现与诊断5.非手术治疗护理要点NanjingFirstHospital什么叫深静脉血栓，你了解吗？NanjingFirstHospital静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism)血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病［3］。包括两种类型：深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）肺栓塞（pulmonarythromboembolism，PE）静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。NanjingFirstHospital基本概念静脉血栓栓塞（VTE，VenousThromboembolism)深静脉栓塞（DVT,DeepVenousThrombosis）肺栓塞（PE,PulmonaryEmbolization）NanjingFirstHospital深静脉血栓（DVT)概述是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多NanjingFirstHospital深静脉血栓形成下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源预防深静脉血栓形成可降低发生肺栓塞的风险NanjingFirstHospital深静脉血栓（DVT)概述以下肢多见上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。DVT的并发症肺栓塞肺动脉高压深静脉瓣膜受损静脉反流血栓后综合征（PTS）严重影响病人的生活质量导致高额的医疗费用！NanjingFirstHospital肺栓塞指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死亡的重要原因之一美国每年约50~60万人患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE，诊断为PE的病人50%以上死于1年内；病死率达10%；幸存下来的病人中，1%发展为肺动脉高压；PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中。发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。NanjingFirstHospital住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手”肺栓塞NanjingFirstHospital血栓后综合征（PTS）是DVT潜在的远期并发症，能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢。血栓后综合征（PTS）可表现为：水肿、疼痛、硬化、皮下组织功能受损。约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTS.团结奉献求实进取NanjingFirstHospital为什么会形成血栓？NanjingFirstHospital血栓形成三要素--Virchow三联症团结奉献求实进取血流缓慢血管壁损伤高凝状态RudolfLudwigKarlVirchowNanjingFirstHospital血栓的常见原因①静脉血栓栓塞症病史②急性心梗③大手术④充血性心衰⑤年龄⑥制动⑦肿瘤⑧怀孕⑨肥胖⑩雌激素⑪严重创伤⑫血液学紊乱⑬中风瘫痪⑭中心静脉导管Virchow三联症：血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态血流缓慢血管壁损伤高凝状态NanjingFirstHospital流行病学美国每年约50~60万人患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE，诊断为PE的病人50%以上死于1年内；病死率达10%；幸存下来的病人中，1%发展为肺动脉高压；PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键NanjingFirstHospital怎样预防？NanjingFirstHospital三大防栓措施防栓措施基础预防物理预防药物预防NanjingFirstHospital防栓措施1.基础预防（1）保护下肢静脉（2）早期功能锻炼（3）有效抬高患肢：患肢高于心脏水平20度---30度。（4）正确补液（5）卧床期间多饮水1500ml/L，进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，戒烟酒。2.物理预防（1）踝泵运动（2）梯度压力袜（3）各类型充气压力泵3.药物预防利伐沙班片低分子肝素钙钠注射液防栓措施基础预防物理预防药物预防NanjingFirstHospital防栓措施--1.基础预防（1）保护下肢静脉：术中轻巧操作，避免静脉内膜损伤，规范使用止血带，避免下肢穿刺。（2）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励病人勤翻身，早期功能锻炼（裸泵运动+股四头肌静力收缩），深呼吸及咳嗽动作（3）有效抬高患肢：患肢高于心脏水平20度---30度。（4）正确补液：术中和术后适度补液，避免脱水，血液黏度增加。（5）饮食护理，卧床期间多饮水1500ml/L，进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，戒烟酒。基础预防物理预防药物预防NanjingFirstHospital防栓措施--物理预防踝泵运动梯度压力弹力袜（GCS）充气加压泵：间歇充气加压装置（IPC）+足底静脉泵（VFP）等基础预防物理预防药物预防NanjingFirstHospital物理预防--1.踝泵运动流程一组动作完成。稍休息后再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习5分钟，一天练5-8次。髌骨不能被左右移动为标准保持膝关节伸直非常重要髌骨不能被左右移动为标准NanjingFirstHospital物理预防--2.梯度压力袜梯度压力袜这种袜子带有压力，而且压力有梯度的改变。有5个压力，脚踝处、腿肚处、膝关节处、大腿远端、大腿近端。从远心端到近心端压力逐渐降低。但膝关节处压力特殊，因为后方有大血管，压力过高宜引起“止血带”效应。NanjingFirstHospital物理预防--2.梯度压力弹力袜Knee-length膝长型Thigh-length大腿长型Thigh-lengthwithbelt连腰大腿长型NanjingFirstHospitalLegwithoutT.E.D.Stocking不使用T.E.D.压力带Valves静脉瓣Thrombus血栓LegwithT.E.D.Stocking使用压力带Increaseofvenousbloodflow增加静脉血液流动物理预防--2.梯度压力弹力袜原理NanjingFirstHospital物理预防--2.梯度压力弹力袜测量及型号选择Measurecalfgirthatwidestpoint=size在最宽处测量小腿围长=规格Measurelengthbetweenbaseofheelandglutealfurrow=Length测量从脚后跟到臀沟的长度=长度尺寸Takecorrectsize选用正确规格在最宽处测量小腿围长=规格测量从脚后跟到臀沟的长度=长度尺寸选用正确规格NanjingFirstHospital弹力袜操作流程评估：1.携带病历或治疗单，卷尺；核对患者2.向患者解释目的和使用压力抗栓泵过程中的注意事项3.评估病人的病情（包括下肢血管彩超检查)、年龄、意识状况及配合能力4.穿袜区域皮肤状况5.根据弹力袜要求，测量小腿周径及腿长，选择合适规格6.环境清洁、安静NanjingFirstHospital弹力袜操作流程准备：1.备齐用物，放置合理：合适的弹力袜2.病历或治疗卡，卷尺3.护士准备：洗手NanjingFirstHospital弹力袜操作流程1.核对医嘱，检查病例。确定患者的适应症、禁忌症2.患者：洗脚，修剪脚趾甲及老皮3.护士：测患者尺寸，选择型号合适的弹力袜。患者平卧或坐于床上，脱掉或卷起裤腿，再次检查腿部及足部情况，做好准备，使用弹力袜。保证使用弹力袜过程顺利正确。NanjingFirstHospital弹力袜操作流程将手伸进袜子直到脚后跟处◇抓住袜子后跟中间，将袜子由内向外翻出。◇将袜子小心套在脚上和后跟处，确保脚后跟正好位于在袜子后跟处。NanjingFirstHospital弹力袜操作流程◇开始将袜子拉过脚踝和小腿，对于膝长袜子，袜跟应位于脚踝以下2.5—5cm处。对于大腿袜子，织法变化的地方应位于腘窝以下2.5—5cm处。◇向腿弯处卷动，确保三角缓冲绷带位于股动脉处，并位于大腿内侧，防滑带应位于臀沟，使之平滑，确保织法变化地方和三角缓冲绷带正确就位。◇拉直脚尖部位使脚踝和脚背部位平整，确保病人脚尖舒适NanjingFirstHospital弹力袜注意事项1.确保正确的尺寸选择，以保证最大效果2.弹力袜不能下卷，三角缓冲绷带位于大腿内侧3.不要让首饰或指甲刮伤弹力袜。4.护理人员每天早上应检查患者的腿部情况5.禁忌症：◇有下列腿部疾患：皮炎、静脉结扎、坏疽、近期进行皮肤移植◇严重的动脉硬化致的腿部血液循环不良◇充血性心衰、下肢严重变形、肺水肿、尺寸不合适者NanjingFirstHospital弹力袜保养注意事项◇洗澡时，脱去压力带以观察皮肤情况、停止使用应不超过30分钟◇每2—3天用40—60℃水清洗。室温晾干或中低温度烘干机烘干正确的维护，压力带可以使用2—3个月（洗20次左右）。NanjingFirstHospital物理预防--3.充气加压泵间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）NanjingFirstHospital间歇充气加压装置操作流程1.携带病历或治疗单，卷尺；核对患者2.向患者解释目的和使用压力抗栓泵过程中的注意事项3.评估病人的病情（包括下肢血管彩超检查)、年龄、意识状况及配合能力4.使用腿套区域皮肤状况5.测量膝关节上10cm处大腿周径6.电源插头是否与病室内电源插座吻合环境清洁、安静NanjingFirstHospital间歇充气加压装置操作1.备齐用物，放置合理：合适的压力抗栓泵腿套；2.间歇充气加压装置（检查间歇充气加压装置各部件，腿套是否完好）3.必要时备电插板；4.病历或治疗卡护士准备：洗手NanjingFirstHospital间歇充气加压装置操作1.确对床号、姓名2.再次向病人解释3.使用治疗巾包裹患肢3.将间歇充气加压装置安置在床边或床尾，将主机连接外电源4.将腿套捆绑在病人的双腿或单腿上，松紧以伸进2个手指为准5.打开开关，按下面板上冷风键NanjingFirstHospital间歇充气加压装置操作7.安置病人8.定时巡视病房，观察间歇充气加压装置工作情况及病人的自体感觉，如发现不适及时汇报9.使用结束后（时间遵医嘱），关闭面板开关，将腿套取下，将外接电源线拔下10.安置病人11.将腿套与抗栓泵分离，物归原处12.洗手记录NanjingFirstHospital间歇充气加压装置操作注意事项禁忌症：（1）戴腿套区域有疾患：如皮炎、静脉结扎、坏疽及近期进行皮肤移植者（2）严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病；（3）由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿（4）下肢严重变形；（5）怀疑有深静脉血栓存在。NanjingFirstHospitalACCP及中国指南：肝素、低分子肝素Ⅹa因子抑制剂：利伐沙班、阿替沙班、磺达肝素钠维生素K拮抗剂：如华法林防栓措施--药物预防基础预防物理预防药物预防NanjingFirstHospital药物预防措施1．普通肝素：可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2．低分子肝素：（