急性ST段抬高性心肌梗死的诊治

急诊科1急性ST段抬高性心肌梗死的诊治2020/6/27急性心肌梗死的处置目录CATALOG急性心肌梗死的定义与分型急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的并发症急性心肌梗死的医疗质量评价目录CATALOG急性心肌梗死的定义与分型心肌梗死定义根据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤（血清心脏肌钙蛋白增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限），同时有急性心肌缺血的临床证据。包括：（1）急性心肌缺血症状；（2）新的缺血性心电图改变；（3）新发病理性Q波；（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓心肌梗死分型1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。2型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动，但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。5型：为冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的心肌梗死。心肌梗死分型2型MI：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。这种不平衡可能归因于固定性冠状动脉粥样硬化（无斑块破坏），冠状动脉痉挛，微血管功能障碍，冠状动脉栓塞，解剖异常，或诸如低氧血症，贫血，低血压或缓慢性心律失常等全身性原因引起的心肌灌注减少，或因快速性心律失常或严重高血压而增加的心肌需氧量。研究认为：2型MI的患病率在26%-58%之间。目录CATALOG急性心肌梗死的定义与分型急性心肌梗死的识别指南推荐方式的表达应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于Ⅰ类推荐）；建议应用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可常规应用（相当于Ⅱa类推荐）；考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于Ⅱb类推荐）；不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于Ⅲ类推荐）。ST段抬高型心肌梗死的临床表现：症状（1）严重的心绞痛，呈压榨感、紧缩感、窒息感，或胸憋、胸闷，时间＞20min，典型心绞痛部位为一个中心（胸骨中上段）、上下一条线（上至咽部，下至剑突）、放射至三片（左肩、左前臂尺侧、下颌）。（2）休息和含硝酸甘油或消心痛或速效救心丸不能缓解。（3）常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。（4）可伴有恶心、呕吐及上腹胀痛。（5）不典型心绞痛发作位于下颌、颈部、剑突下、上腹部等，还可伴有心悸、气短、黑矇、晕厥或短暂意识丧失。（6）可有各种心律失常发生，严重者可表现为快速恶性室性心律失常（频发多源连发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动），缓慢性心律失常（二、三度房室传导阻滞）。ST段抬高型心肌梗死的临床表现：体征应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分级法评估心功能。ST段抬高型心肌梗死的临床表现：心电图对疑似STEMI的胸痛患者，应在FMC后10min内记录12导联心电图，推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R~V5R和V7~V9导联。STEMI的特征性：心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段压低。但STEMI早期多不出现这种特征性改变，而表现为超急性T波（异常高大且两支不对称）改变和/或ST段斜直型升高，并发展为ST-T融合，伴对应导联的镜像性ST段压低。对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者，需在15~30min内复查心电图，对症状发生变化的患者随时复查心电图，与既往心电图进行比较有助于诊断。心肌梗塞的图形演变及分期血清学和影像学检查超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层血清学和影像学检查ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查溶栓前急诊实验室检查推荐意见心肌坏死标志物应该检测血常规应该检测电解质应该检测动脉血气分析应该检测凝血功能（APTT/ACT）应该检测随机血糖建议检测SCr建议检测BNP/NT-proBNP考虑检测D-二聚体考虑检测鉴别诊断主动脉夹层急性心包炎急性肺动脉栓塞气胸消化道疾病（如反流性食管炎）等目录CATALOG急性心肌梗死的定义与分型急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的处置院内急救早期、快速、并完全的开通梗死相关血管（IRA）是改善预后的关键。1、生命体征监测及复苏：所有STEMI患者应立即监测心电、血压和血氧饱和度观察生命体征，及时发现恶性心律失常。应尽量使用兼备除颤功能的心电监测仪，建立静脉通路。2、缓解疼痛、呼吸困难和焦虑：疼痛会引起交感神经系统激活，并会导致血管收缩和心脏负荷增加。STEMI伴剧烈胸痛患者可考虑静脉给予阿片类药物缓解疼痛（静脉注射吗啡3mg，必要时间隔5min重复1次，总量不超过15mg）患者常常处于焦虑状态，严重焦虑者可考虑给予中效镇静剂（如苯二氮类）。3.吸氧：高氧状态会导致或加重未合并低氧血症的STEMI患者的心肌损伤。动脉血氧饱和度，SaO290%的患者不推荐常规吸氧。当患者合并低氧血症，且SaO290%或PaO260mmHg应吸氧。选择合适的再灌注方式再灌注治疗：PCI（一）直接PCI适应证（1）直接PCI1.发病12h内的STEMI患者；2.院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者3.存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血症状但无ST段抬高，出现以下一种情况（血液动力学不稳定心原性休克；反复或进行性胸痛，保守治疗无效；致命性心律失常或心脏骤停；机械并发症；急性心力衰竭；ST段或T波反复动态改变，尤其是间断性ST段抬高）患者；4.STEMI发病超过12h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据；5.伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常。再灌注治疗：PCI（2）.急诊或早期冠状动脉造影院外不明原因心脏骤停心肺复苏成功，但未确诊STEMI的患者，如高度怀疑有进行性心肌缺血，宜行急诊冠状动脉造影；胸痛自发性或含服硝酸甘油后完全缓解，抬高的ST段恢复正常，尽管无症状再发或ST段再度抬高，建议早期（24h）行冠状动脉造影（3）.溶栓后PCI见再灌注治疗策略选择。再灌注治疗：PCI（二）直接PCI的禁忌证发病超过48h，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者。左回旋支及右冠状动脉都是在左右房室沟间走形。左前降支在前室间沟走形后降之在后室间沟走形左前降支的远端：60%终止于后室间沟下1/330%终止于前室间沟心尖部10%终止于后室间沟中1/3——非常巨大，一旦近端闭塞，导致后壁下壁心肌梗死。冠状动脉解剖前面观后面观再灌注治疗：PCI（三）直接PCI的抗栓治疗1、抗血小板治疗：（DAPT）是抗栓治疗的基础。阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。无禁忌证的STEMI患者均应立即嚼服肠溶阿司匹林150~300mg负荷剂量（Ⅰ，B），继以75~100mg/d长期维持（Ⅰ，A）。P2Y12受体抑制剂：P2Y12受体抑制剂可干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的P2Y12受体抑制剂，抑制血小板效用更强、起效更快，且疗效不受基因多态性的影响。再灌注治疗：PCI（三）直接PCI的抗栓治疗除非存在禁忌证如高出血风险，在直接PCI前（或最迟在PCI时）推荐使用替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg，2次/d）（Ⅰ，A）。在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯吡格雷［600mg负荷剂量（年龄＞75岁负荷量300mg），75mg，1次/d］（Ⅰ，A）。围术期再发急性缺血事件的患者，应将氯吡格雷替换为替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg，2次/d）。再灌注治疗：PCI（三）直接PCI的抗栓治疗Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班、依替巴肽等作为静脉及冠状动脉用药，其药效相对稳定，作用于血小板聚集的终末环节，是强效抗血小板药物之一。在有效的DAPT及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅲ，B）。高危患者或冠状动脉造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少慢血流或无复流，改善心肌微循环灌注（Ⅱa，C）再灌注治疗：PCI（三）直接PCI的抗栓治疗2.抗凝治疗：接受PCI治疗的STEMI患者，术中均应给予肠外抗凝药物（Ⅰ，A）。应权衡有效性、缺血和出血风险，选择性使用普通肝素、依诺肝素或比伐芦定。再灌注治疗：PCI（三）直接PCI的抗栓治疗优先推荐普通肝素（Ⅰ，C）。静脉推注普通肝素（70~100U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250~300s。如联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50~70U/kg），维持ACT200~250s（Ⅰ，B）。或静脉推注比伐芦定0.75mg/kg，继而1.75mg·kg-1·h-1静脉滴注，监测ACT300~350s，若术中ACT高于350s时应停止或减量，并于5~10min后再次测定ACT，待ACT恢复至安全范围时继续使用；如ACT225s，追加0.3mg/kg静脉推注，并考虑静脉滴注维持至PCI后3~4h，以避免急性支架内血栓事件发生（Ⅱa，A）。再灌注治疗：PCI（三）直接PCI的抗栓治疗出血高风险的STEMI患者，单独使用比伐芦定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。使用肝素期间应监测血小板计数，对于肝素诱导的血小板减少症患者，推荐比伐芦定作为直接PCI期间的抗凝药物（Ⅰ，C）。对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h内，PCI前可不追加剂量；若最后一次皮下注射在8~12h之间，应考虑使用依诺肝素0.3mg/kg静脉推注（Ⅱa，A）。再灌注治疗：PCI（三）直接PCI的抗栓治疗3.接受口服抗凝药治疗患者的围术期抗栓治疗：接受口服抗凝药物治疗的患者发生STEMI时，建议行直接PCI。术中推荐肠外抗凝治疗，应避免使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。STEMI缺血高危患者，术后抗栓方案取决于血栓栓塞风险（采用CHA2DS2-VASc评分）和出血风险（采用HAS-BLED或ABC评分）。如缺血风险明显大于出血风险，围术期推荐三联抗栓治疗（口服抗凝药+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）。再灌注治疗：溶栓溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。再灌注治疗：溶栓（一）溶栓指征1、适应证：急性胸痛发病未超过12h，预期至导丝通过IRA时间＞120min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；发病12~24h仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻2个或2个以上导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗（Ⅱa，C）随着STEMI发病时间的延长，溶栓治疗的临床获益会降低。患者就诊越晚（尤其是发病3h后），越应考虑转运行直接PCI（而不是溶栓治疗）（Ⅰ，A）。再灌注治疗：溶栓（一）溶栓指征2.禁忌证：绝对禁忌证：既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中；近6个月发生过缺血性卒中；中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；近1月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血；已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）；明确、高度怀疑或不能排除主动脉