冠脉介入培训教程--分叉病变的介入治疗

分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版分叉病变的介入治疗1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯2分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版学习目的掌握分又病变的分型、介入治疗策略、介入治疗器械选择与应用、介入治疗技巧。3分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版1.熟练掌握1~2种分叉病变的分型；2.根据病变分型、血管解剖特点和临床特点，制定治疗策略；3.熟悉各种分叉病变的治疗器械；4.掌握分叉病变介入治疗的手术技巧；5.了解分叉病变介入治疗效果的判断。学习要点4分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版概述•流行病学–见于15%-30%PCI•分支阻塞–铲雪现象–界嵴移位–夹层撕裂•介入治疗手段–单纯球囊扩张–定向旋切、旋磨–切割球囊–支架•DES优于BMS5分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版分叉部位血管节段命名边支（分支）主支近段（主干）解剖命名主支远段（分支）主支远段（分支）主支近段（主干）功能命名边支（分支）6分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版分叉病变分型•根据主支和边支成角大小：–Y型：夹角70°–T型：夹角70°•根据斑块分布–根据纵向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina–根据纵向&横向分布：陈氏分型7分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版根据斑块分布分型8分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版术前准备•病史：–心功能、糖尿病、肾功能•冠脉影像：–病变类型–分叉角度–斑块容积和分布–钙化等–投照位•抗凝、抗血小板•桡动脉、股动脉9分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版投照角度•LAD-Diag–正头位、LAO头位、蜘蛛位•LCx-OM–RAO足位、LAO足位、足位•后三叉–头位10°、LAO头位10分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版指引导管•强支撑——球囊通过支架网眼、对吻扩张•LAD-DiagXB导引导管•LCxLM短、成角较大：AmplatzLM长：XB•RCA大多数可选择JR4迂曲、“牧羊钩”样起始段：AL导引导管。11分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版导引钢丝•通过能力较强、支撑力较好–Runthrough、BMW等，可以“关闭”–血管弯曲明显时：PT2、Whisper、Fielder等，涂层导丝，避免“关闭”12分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版球囊•球囊导管：外径较小、通过能力强•最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔•对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形13分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架•支架：推荐DES–闭环类网孔可以扩张至直径3.0mm，开环类网孔可以扩张至直径3.5mm以上支架公司网孔周长（mm）相当直径（mm）CypherCordis9.53.0TaxusLibertéBostonScientific12.64.0XienceVAbbottVascular12.64.0EndeavorMedtronic19.86.314侧面：剖面：分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版边支保护边支血管的重要性、其直径大小、是否通过侧支循环供应其他血管、是否为梗塞支不足50%非1%不足50%是2~10%超过50％是15~35%边支狭窄发自靶病变边支闭塞风险15分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版保护导丝避免涂层导丝“保护导丝”作用–减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的机会–减少主支与边支血管的夹角，便于再通过网孔–边支完全闭塞时，指示再通过径路16分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版避免导丝纠缠第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管（一般是边支）两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体外的部分并相对固定17分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架植入方式单支架支架跨越（Cross-over）单或双支架必要时（Provisional）支架术双支架V支架术、同时对吻支架（SimultaneousKissingStents，SKS）术、T支架术、挤压（Crush）支架术、裤裙（Culottes，或裤型，Trousers）支架术以及各种变型双或三支架裙（Skirt）支架术，已少用三支架术Y支架术，已不常用18分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版T支架技术先置入主支支架，扩张网孔后再置入边支支架，分别后扩张及对吻扩张。Provisional支架术可以这种方式完成实践中更多先置入边支支架，覆盖边支病变至开口，再置入主支支架，后扩张及对吻扩张。此顺序可避免通过主支支架网孔输送边支支架的困难，避免导丝再通过网孔不当时的支架变形，减轻边支支架精确定位的压力主支边支支架都到位，边支、主支支架依次释放，为改良（Modified）T支架术先置入主支支架，后置入边支支架，边支支架少量突入主支（保证完全覆盖，避免精确定位），主、边支导丝均保留原位，完成对吻球囊扩张，称为T-StentingandSmallProtrusion（TAP）技术19分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版TstentingmodifiedTstenting+20分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版T-StentingandSmallProtrusionTechnique(TAP-Stenting)21分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版Crush支架术经典Crush支架术1.沿两根导丝主支和边支支架同时到位，主支支架近段应盖过边支支架的近端2.释放边支支架，主支支架腰部受压，撤出边支支架释放系统和导丝3.释放主支支架，把边支支架突入部分压向血管壁4.导丝再通过2层支架网孔进入边支，球囊扩张网孔5.两球囊对两支架分别高压后扩张和对吻扩张–采用Crush支架完全覆盖病变，缺点为操作较复杂、器械使用较多，且有近20％的病例不能完成最后的对吻扩张。术后主支近段内侧壁覆盖3层支架，外侧壁1层。倒向（Inverted）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术22分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版Crush23分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版Crush支架术经典Crush支架术倒向（Inverted）Crush支架术–调换主支远段与边支处理方式：先置入支架至主支远段近端突入主支近段，后置入支架覆盖边支和主支近段病变，其余步骤类似标准Crush技术。–挤压后主支近段外侧壁3层金属，内侧壁1层，主支近、远段之间存在支架小梁，通过网孔扩张将其压向血管壁和界嵴。–主支血管近、远段成角一般较小，器械容易通过网孔实现后扩张和对吻扩张；但是主支远段开口金属较多，管壁不光滑，远期预后不明确。–InvertedCrush支架术可用于两分支的重要性相若，边支直径2.5mm以上，边支与主支近段直径梯度不超过0.5mm，边支发出角度又较大时。反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术24分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版Crush支架术经典Crush支架术倒向（Inverted）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术1.先置入主支支架，释放，2.导丝再通过网孔至边支，球囊扩张网孔3.送另一支架至边支，4.预置球囊于主支支架内分叉水平，边支支架近段保持突入主支2-3mm以保证完全覆盖开口，释放边支支架，5.造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架突入段，6.再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。–Provisional支架术可以ReverseCrush完成。小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术25分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版Crush支架术经典Crush支架术倒向（Inverted）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术–边支支架只少量突入主支，保证完全覆盖边支开口即可，其余操作同标准Crush。–Mini-Crush与ModifiedT技术类似，避免标准T支架术裸露边支开口的风险，又较标准Crush支架术较少金属重叠，较Culottes支架术操作简单，故成为目前应用广泛的双支架技术。分步（Step）Crush支架术双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术26分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版Crush支架术经典Crush支架术：倒向（Inverted）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术1.释放边支支架时主支预置球囊而不是支架2.边支支架释放后造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架突入段3.送入主支支架，释放4.余同经典Crush，再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术27分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版Crush支架术经典Crush支架术：倒向（Inverted）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术1.同StepCrush第1步2.同StepCrush第2步3.导丝通过边支支架网孔再次进入边支，完成第一次对吻扩张4.同StepCrush第3步5.同StepCrush第4步–此技术在第一枚支架和第二枚支架置入后共进行二次对吻扩张。–增加的第一次对吻扩张进行支架整形，•优化覆盖边支开口各边缘•提高最后对吻扩张成功率28分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版Culottes支架术主支和边支分别植入支架，两支架近段套叠1.先置入边支支架，近段突入主支（不必完全覆盖主支近段病变）2.导丝通过网孔至主支远段，球囊扩张网孔3.送入第二枚支架覆盖主支远段和近段病变，释放4.导丝通过主支支架网孔再次至边支，分别高压后扩张和对吻扩张–实