手足口病讲稿繁ppt-手足口病

手足口病山西省儿童医院张镁硒手足口病手足口病是由多种病毒引起的急性传染病，多发生在小儿，尤其婴幼儿。主要症状是发热伴有手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起脑、心、肺的并发症。目录1、流行病学特征2、病原学与发病机制3、临床症状与体征4、临床的诊断方法5、预防与治疗流行概况1957新西兰COXA161969美国EV71全球性传染病今年5月2日定为丙类传染病流行概况1981年上海1983年天津COXA161986年天津1995年武汉EV711998年深圳EV712000年山东招远发病1698例，死亡3例。我国近年的流行趋势2006年，全国共报告手足口病13637例,死亡6例。除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告2007年，全国共报告手足口病病例83344例，死亡17例。山东省报告病例39606例。北京、上海等也有手足口病病例报告。2008阜阳手足口病2008年3月，安徽省阜阳市人民医院接收5例患病儿童，后陆续死亡3月31日，上报安徽省卫生厅，期间患者数量持续增加；4月13日，卫生部专家组抵达阜阳；4月23日，经流行病学调查、临床诊断和实验室检测，确定为肠道病毒EV71感染；截至5月2日，已报告了病例数3736余例，死亡22例，主要是儿童。2008年全国概况共报告488955例,1165例重症,126例死亡。发病前5位的是广东、河北、湖北、山东、江苏。共有7187例做了病毒检测，其中EV71占到61.38%,COX16占16.61%。2008、2009年分别在我国安徽、山东流行和河南、河北、山东、山西流行。2008年我院情况：2009年我院情况;流行环节和特征1、传染源患者和隐性感染者流行期主要是患者。发病1~2周咽部排毒1~8周粪便排毒疱疹中的液体带有大量的病毒流行环节和特征2、传播途径咽分泌物、唾液经飞沫传播密切接触传播粪-口传播流行环节和特征3、易感人群人群普遍易感，可获得免疫性。隐性/显性为100:1；成人多通过隐性感染获得抗体儿童为易感者，﹤3岁者占85%~95%。流行环节和特征4、流行方式无地区性无季节性(有高发季节)家庭散发和家庭暴发均有传播方式复杂2~3年流行一次目录1、流行病学特征2、病原学与发病机制3、临床症状与体征4、临床的诊断方法5、预防与治疗病原学引起手足口病的病原很多。主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒。最常见的是柯萨奇A16型、肠道病毒71型(EV71)。肠道病毒轮状病毒、星状病毒、脊髓灰质炎病毒、肝炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、新型肠道病毒、冠状病毒、诺瓦克病毒等。EV71病毒1969年，首次从加利福尼亚患中枢系统疾病的婴儿粪标本中分离出来。属于肠道病毒小RNA病毒科肠道病毒属人类肠道病毒A组。由一个无囊膜的衣壳包裹着一条长度约7.5kb的单股正链RNA核心组成。该衣壳呈对称的二十面体，由60个相同的单元组成（启动子）,每个启动子由4个结构蛋白（VP1-VP4）组成。EV71病毒形态学27nm,icosahedralsymmetry,noenvelopeEV71病毒7408个核苷酸的单股正链RNA仅有一个开放区(ORF)，编码了含有2194个氨基酸的多聚蛋白，并且在5’和3’端分别有一个非编码区(UTRs或NCRs)。在3’UTR末端有一个长度可变的多聚腺苷酸尾巴(poly-A)。多聚蛋白可进一步被水解成P1、P2、P3三个前体蛋白，P1前体蛋白可降解成VP1、VP2、VP3、VP4四个病毒衣壳蛋白：P2和P3前体蛋白编码7个非结构蛋白，包括2A(特异性蛋白水解酶)、2B、2C、3A、3B、3C(特异性蛋白水解酶)、3D(RNA多聚酶组分)。EV71病毒1874年实验动物中枢神经系统（CNS）损伤后出现急性肺水肿；1908年11例癫痫持续状态的患者出现了神经源性肺水肿（NPE）；世界大战和越战期间颅脑外伤的患者发生NPE。1995年美国首先报告一例肠道病毒引起中枢神经系统感染的女童出现NPE。近年经过大量尸检和组织病理学研究证明：EV71病毒引起的肺水肿是神经源性的。EV71病毒对75%酒精、来苏不敏感对紫外线、干燥敏感对含氯的消毒液敏感煮沸50度（摄氏）可灭活感染机制假说人与人粪-口途径EV71感染咽部上皮细胞病毒复制入血，在PMBCs中复制并由其携带更高浓度的病毒血症通过PMBCs感染BBB上的星形细胞(HTB-14)侵犯神经元(HTB-11)能耐受发热时的高体温其他感染机制也有报道发现，小鼠经口接触EV71后在小肠上皮细胞中复制，形成病毒血症。1有研究认为，EV71能感染、激活并导致血管内皮细胞凋亡。2最近有研究显示，通过各种途径感染EV71的小鼠体内，EV71主要通过神经轴索逆向传播。许多临床和流行病学研究发现，特有的是其EV71的神经毒性，与其亲缘关系最相近的CoxA16则没有这种毒性。NPE发病机理假说CNS损伤脑干视丘下部延髓孤束核神经兴奋、儿茶酚胺增高、血管收缩血压增高大量血液进入肺循环、体液滞留在肺组织肺水肿NPE发病机理假说CNS损伤使α受体β受体兴奋性失调。导致（1）钙内流（2）中性粒细胞趋化增强产生过量氧自由基（3）内皮素增加（4）神经肽释放血管内皮系统损伤，血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗，肺水肿加重。EV71EV71感染引起的NPE是感染破坏了脑干组织特定的具有调节功能的结构，引起植物神经功能紊乱，最终导致肺水肿。目录1、流行病学特征2、病原学与发病机制3、临床症状与体征、辅检4、临床的诊断方法5、预防与治疗临床表现1、手足口病潜伏期2~10天,多为3-5天。急性起病，绝大多数发热，1~2天内出现手、足、口、臀部的斑疹或疱疹。伴有上感样症状。一周左右缓解、痊愈。部分病人表现不典型。皮疹、脑炎。“四不像”不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘“四不”不痛、不痒、不结痂、不留疤皮疹的特征临床表现2、疱疹性咽峡炎潜伏期2~7天发热、咽痛、流涎、咽部和悬雍垂黏膜出现疱疹。临床分期手足口病/咽峡炎（第一期）病毒侵袭脑脊髓炎（第二期）神经源性反应肺、心损害（第三A期、第三B期）康复或后遗症（恢复期）死亡小儿手足口病的疱疹较少出现在躯干及面部，一般7天左右就能消退，不会造成瘢痕，更不会留下印迹。小儿手足口病是一种病情较轻的自愈性疾病，绝大部分患儿预后较好。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。病程与临床表现重症病例：发病1-2天出现脑膜炎、脑炎、（以脑干脑炎最凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，可致死亡或留后遗症。严重并发症中枢受累是EV71感染的严重并发症，包括无菌性脑膜炎，脑干或者小脑脑炎，急性松弛性瘫痪（AFP），一些神经系统感染后遗症。其中AFP不仅是类似脊髓灰质炎的脊髓前角运动神经元破坏后造成的，也包括了免疫病理过程等多种机制在内。而最严重的则是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经瘫痪。脑干脑炎的分级1998年台湾大流行中，将脑干脑炎分为三度：I度：（轻度）以广泛肌阵挛、共济失调为特点，患病儿童100％康复，只有5％有永久后遗症；II度：以颅神经瘫痪为特点，100％康复，20%后遗症；III度：以急性心肺衰竭（神经性肺水肿）为特点，80%的患儿死亡，存活者均有严重的神经系统后遗症。台湾大流行中，入院时高血糖和AFP是神经性肺水肿发生的危险因素，提示EV71侵犯CNS，造成自主神经系统紊乱，发生高血糖，继而发生神经源性肺水肿和休克。NPE神经源性肺水肿是致死的主要原因。一旦发生死亡率达80%~100%早期诊断是减少死亡率的根本保证神经系统呼吸系统循环系统实验室1、末稍血白细胞2、血生化检查ALTASTCK-MB升高、重症病例肌钙蛋白增高、血糖可升高、CRP-。3、脑脊液检查外观清亮压力增高WBC增高、蛋白轻度增高、糖、氯化物正常。4、病原学检查特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。5、血清学检查特异性EV71抗体检测阳性。物理学检查1、胸片2、磁共振脑干脊髓灰质损害为主3、脑电图弥漫性慢波棘（尖）慢波4、心电图无特异性改变。有ST-T改变5、超声心动图左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二、三尖瓣返流目录1、流行病学特征2、病原学与发病机制3、临床症状与体征4、临床的诊断方法5、预防与治疗诊断临床诊断实验室诊断（确诊）临床诊断病例1、普通病例2、重症病例若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病在流行季节皮疹重症不典型临床诊断标准1、发热、手、足、口、臀出现丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。有些不发热。（2、部分病人仅有皮疹或疱疹性咽峡炎。）2、重症病人可出现神经、呼吸、循环受累的表现。末稍血WBC增高、血糖增高及脑脊液改变、脑电图、核磁共振、胸部X线、超声心动图可有异常。确诊病例在临床诊断的基础上，EV71、COXA16核酸检测阳性；分离出EV71、COXA16病毒或其他可引起该病的病毒。EV71或COXA16IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。早期发现NPECNS损伤后数小时或数天内出现NPE。当发现下述情况时需注意：1、烦躁、气促、心率增快、发绀。2、咳嗽、肺部啰音、咯血、呼吸困难。3、血气氧分压下降，血氧饱和度下降。4、X片：肺炎、肺水肿、肺不张。高危因素年龄小于3岁；持续高热不退；精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；呼吸、心率明显增快；出冷汗、末梢循环不良；高血压或低血压。末梢血WBC明显增高；高血糖；临床分类1、普通病例2、重症病例重型危重型鉴别诊断水痘：呈向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延。疱疹性咽颊炎：虽有发热，咽部起疱疹，但水疱如针眼大小，以咽颊、软腭、扁桃体多见，发热常在38℃以上，其他部位不出现疱疹。单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。处置流程认真问病史普通病例门诊治疗，告之家长随诊情况。3岁以下、持续发热、精神差、呕吐、病程在5天以上留观。留观期间发现心、肺、脑等变化时，立即住院。48小时病情好转的解除留观。处置流程具备以下情况之一的住院：1、嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。2、肢体肌阵挛、无力或瘫痪。3、呼吸浅促、困难。4、苍白、冷汗、心率增快或减慢、末梢循环不良。有3、4条之一收ICU。目录1、流行病学特征2、病原学与发病机制3、临床症状与体征4、临床的诊断方法5、预防与治疗治疗普通病例1、一般治疗隔离免交叉、休息保体力、饮食要清淡、护好口足手。2、对症治疗发热、呕吐、腹泻给予相应处理治疗重症病例（N）1、降颅压甘露醇0.5~1.0G/Kg/次速尿、限入量2、静点高丙球总量2G/Kg，2~5天给3、酌情用糖皮质激素治疗4、对症降温、镇静、止惊5、监护治疗控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小时1次，20-30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予；酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1-2mg/(kg·d)；氢化可的3-5mg/(kg·d)；地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，分1-2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。治疗重症病例（心肺衰竭）1、保持呼吸道通常，吸氧；2、确保两条静脉通道，监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度；3、呼衰气管插管，正压机械通气，建议小儿呼吸机初调参数：氧浓度80~100%，潮气量6~8毫升/公斤，PIP20~30cmH2O，PEEP4~8cmH2O，ｆ20~40次/分。随时调整治疗4