护理文书书写讲稿

护理文书书写主要内容一、体温单汇制1．体温画法2．尾栏填写二、危重患者记录要求三、特殊治疗患者记录要求四、心电监护记录要求五、血糖监测记录要求1．体温画法如病人外出，不能在体温单上写“外出”，病人回病室后及时补测并绘制。如特殊情况病人请假不回病室，则用蓝笔在37℃横线下方相应时间格内划“△”符号。1．体温画法一般住院病人每天测量体温、脉搏、呼吸各1次新入院病人每天测量体温、脉搏、呼吸各3次，血压1次1．体温画法体温超过37.5℃发热病人每天测量体温4次，连续测量3天。特殊病人按专科护理常规及医嘱处理。体温超过38.7℃采取降温措施，一般30分钟后测体温，画在同一时间纵格内，多次降温后的结果，受体温单记录空间的限制，将体温的变化情况记录在体温单特殊护理记录单。注意画下个时间体温时要删除降温高热体温的绘制方法：2．尾栏填写按医嘱记录24小时出入量，液体入量填写在相应格内，入院当天液体出入量记录：量/时间。大便次数及量的记录；次数/量。大、小便记录前24小时的次数。2．尾栏填写灌肠用“E”表示。如；1/E表示灌肠一次，11/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后大便多次。若需记录大便量时，记录方法：次数/量。小便失禁时以“*”表示。导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。2．尾栏填写血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示或按病人当时情况记录。入院当天应有血压、体重的记录。药物过敏栏内填上过敏的药物名称及阳性符号。二、危重患者记录要求医生开病危、病重医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。眉栏用黑色水性笔填全，在危重处打勾对象:二、危重患者记录要求按医嘱要求及时、详细记录出入量。入量栏目记录每餐食物、食物含水量及每次饮水量准确记录实入量。准确记录相应时间的输液及输血量。各种出量除记录量外，仍须将其颜色、性质记录在病情栏内。二、危重患者记录要求生命体征每4小时测量记录1次或按医嘱要求测量，体温若无变化时至少每日测量4次。病情栏目记录病人客观病情变化、采取的护理措施及效果。每个护理班次至少记录一次，病情有特殊变化时，及时记录。二、危重患者记录要求抢救病人应在班内或抢救完毕立即书写抢救护理记录。大夜班于7AM将24小时出入量总结于护理记录单上，在时间栏内写实际时间，用红笔上下红线标识，前面不写日期，内容用黑色钢笔书写或根据专科要求总结及记录，于未栏签全名。然后再记录在体温单上。三、特殊治疗患者记录要求医生开特级护理、试验用药医嘱后，护士应及时进行特殊治疗患者护理记录。眉栏用黑色水性笔填全，在特殊治疗处打勾三、特殊治疗患者记录要求•实验用药•按医嘱测量生命体征，记录用药时间，药名，剂量，浓度。结束时间。•其他（介入，抽胸水等）•按医嘱测量生命体征，介入记录患者主诉，穿刺口敷料情况，记录24小时出入量，末梢动脉血管搏动情况，皮肤温度。抽液记录患者主诉，抽出液体量，性质，颜色。