前列腺增生

良性前列腺增生泌尿外科医师的工作良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大，病理学表现为细胞增生，而不是肥大，故命名为前列腺增生，是引起男性老年人排尿困难的最为常见的一种良性疾病。病因有关BPH发病机制的研究很多，但至今病因仍不完全清楚。目前一致公认的两个因素：1、老龄2、有功能的睾丸二者缺一不可。1、组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加。2、男性在35岁以后前列腺可有不同程度的增生，躲在50岁以后出现临床症状。3、前列腺的正常发育有赖于雄激素，青春期前切除睾丸，前列腺既不发育也不增生。病理前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带，增生组织成多发结节。前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的腺体，这部分腺体称为移行带，未增生之前仅占前列腺组织的5%。前列腺其余腺体由中央带（占25%）和外周带（占70%）组成。中央带似楔形并包绕射精管，外周带组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。增生腺体突向尿道，可使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄，引起排尿困难。此外，前列腺内尤其是周围膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的α肾上腺素受体，这些受体激活使该处平滑肌收缩，可明显增加前列腺尿道的阻力。前列腺增生及α肾上腺受体兴奋至后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，膀胱逼尿肌增强其收缩力，膀胱内高压，肌束逐渐代偿性肥大，形成小梁，肌束之间的空隙形成小室。膀胱壁肥厚，肌肉形成小梁，出现膀胱憩室输尿管迂曲、扩张肾积水：肾盂扩张，肾实质萎缩前列腺增生导致肾积水临床表现早期症状：尿频，夜间更为明显最重要的症状：排尿困难，病情发展缓慢一动一静，双重压迫静：增生的腺体直接压迫尿道动：膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张英雄难过一“腺”关梗阻症状：尿等待，尿线变细无力，射程短，排尿费力，排尿后滴沥，尿不尽感刺激症状：尿急、尿频、夜尿增多并发症当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿，逐渐发生尿潴留并出现充溢性尿失禁前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状，并可出现血尿梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔等诊断50岁以上男性出现典型的排尿不畅的临场表现，需考虑有前列腺增生的可能。1.直肠指诊直肠指检是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失2.B超B超可经腹壁、直肠途径进行可以观察到前列腺形态、结构，测定体积发现合并的前列腺癌，结石，肾积水等测定剩余尿正常前列腺经直肠B超增生的前列腺经直肠B超3.剩余尿量测定排尿后膀胱内残留的尿正常人＜12ml排尿后导尿测量或B超测量排尿后剩余尿量大于50ml提示膀胱逼尿肌失代偿4.尿流率检查尿流率指单位时间内排出的尿量尿流率检查可以反映前列腺增生病人排尿的梗阻程度最大尿流率＜15ml/s表明排尿不畅＜10ml/s表明梗阻较严重，常是手术指征之一5.前列腺特异性抗原（prostate-specificantigenPSA）前列腺特异性抗原（PSA）主要用于鉴别前列腺癌在前列腺有结节或质地较硬时十分必要6.其他检查放射性核素肾图静脉尿路造影膀胱镜CTMRI不作为常规检查正常中年男性膀胱颈的膀胱镜图象前列腺增生（以中叶和右叶为主）前列腺腺增生（以两侧叶为主）鉴别诊断1、膀胱颈挛缩2、前列腺癌3、尿道狭窄4、神经源性膀胱治疗等待观察药物治疗手术治疗其他方法1.等待观察大多数前列腺增生病人症状较轻，不影响生活与睡眠一般无需治疗，可等待观察。如症状加重，应选择其他方法治疗2.药物治疗α受体阻滞剂5α还原酶抑制剂植物类药α受体阻滞剂非选择性α受体阻滞剂：酚苄明选择性α1受体阻滞剂短效：哌唑嗪阿呋唑嗪长效：特拉唑嗪、多沙唑嗪长效超选择性α1A受体阻滞剂：坦索罗辛解除排尿困难的动态因素起效快5α还原酶抑制剂非那雄胺解除排尿困难的静态因素起效慢联合用药动静皆治快慢结合标本兼顾联合用药优于单药手术治疗的适应症中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量，尤其是药物治疗效果不佳，可以考虑外科治疗当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：1.反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)2.反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效3.反复泌尿系感染4.膀胱结石5.继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。手术治疗途径耻骨上经膀胱前列腺切除术耻骨后前列腺切除术经会阴前列腺切除术经尿道前列腺电切术（TURP）耻骨上经膀胱前列腺摘除术经耻骨后前列腺摘除术耻骨后经会阴前列腺摘除术经尿道前列腺电切TURP（transurethralresectionprostate）TURP其他治疗①激光治疗：Nd-YAG激光有接触性、非接触性和组织内插人等方式，疗效不十分理想。目前应用钬（Ho）激光治疗前列腺增生，疗效肯定。②经尿道球囊高压扩张术③前列腺尿道网状支架。④经尿道热疗。⑤体外高强度聚焦超声等缓解前列腺增生引起的梗阻症状有一定疗效，适用于不能耐受手术的病人微波高温治疗、球囊扩张术解除排尿困扰重返自由生活