高血压基础知识

高血压治疗与预防基本知识文祖卫生院内科陈峰中国高血压防治的严峻形势我国1.6亿高血压患者，很多人不知道自己患有高血压；在已知患有高血压的人群中3000万没有治疗；在治疗的患者中，75%没有达标；每年新增高血压患者1000万人；大量高血压患者不是死于疾病，而是死于无知我国高血压控制率落后于发达国家3566408672411020406080100美国加拿大古巴中国印度坦桑尼亚澳大利亚葡萄牙SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）中美高血压控制率比较中国美国01020304050607080知晓治疗控制(%)01020304050607080知晓治疗控制(%)1991年2000年中国高血压防治指南卫生部疾控局、中国高血压联盟、国家心血管病中心；近100位各学科专家；遵循证据原则，根据中国国情，依据中国证据，参考国外进展；具有中国特色的高血压防治指南高血压指南强调了中国的特点北方:每人每天约12-18g南方:每人每天约7-8gWHO组织建议每人每日食盐摄入量≤5g仅供内部学习使用我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点INTERMAP研究显示：中国人群高尿钠、低尿钾尿Na+/K+排泄率高日本中国英国美国男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日新指南强调了中国特点高血压是我国心脑血管疾病——首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者诊断检查方面的新指标及修改点指南强调了规范化测量血压更加重视动态血压监测•新指南提出对动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注诊室血压•诊室血压不能代表整体血压状况动态血压•反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异家庭自测血压•可以反映数日、数周甚至数月、数年血压的长期状况，评价长时血压变异血压变异性血压变异性：一定时间内血压波动的程度。通常我们用动态血压标准差与变异系数（CV）来表示血压随着时间的推移所发生的变异性，或是一段时间内血压整体发生变化的程度。通常应用动态血压监测来分析几个小时之间的血压变异性，也可通过自测血压或诊所多次测量血压来评价几分钟、几天、几周、几个月甚至几年的血压变异性，这就是从时间上将血压变异性分为短时和长时变异。BPV增加与BP增加正相关024681012******24小时MAP:81±9103±2110±16126±25袖带MAP:94±4111±4124±6148±12标准差(mmHg)MAP*P0.05正常血压临界高血压中-重度高血压重度高血压BPV增加促进颈动脉硬化进展0.110.0500.050.100.15血压变异性15mmHg血压变异性15mmHg颈动脉IMT进展速度(mm/年)N=286P0.005入选286例住院并排除神经失调，影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系早期心血管危险因素的检测2005年指南2010年指南主要变化基本项目血生化全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图－推荐项目超声心动图颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量）C反应蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）眼底检查胸片24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）加入：•24小时动态血压监测•同型半胱氨酸•脉搏波传导速度（PWV）•踝臂血压指数（ABI）去掉：•C反应蛋白（高敏感）高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群（糖尿病原为单独一列）影响心血管预后的重要因素高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄50岁）腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸10mol/L心血管危险因素删去了：缺乏体力活动、CRP影响心血管预后的重要因素•左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons(Rv5+Sv1)38mv或Cornell(RavL+Sv3)2440mm·mms超声心动图LVMI(左心室质量指数）男≥125,女≥120g/m2•颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块•颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）•踝/肱血压指数0.9（*选择使用）•估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）•微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：≥30mg/g(3.5mg/mmol)注：红色字体为新增或改变；删去：X线诊断LVH靶器官损害(TOD)影响心血管预后的重要因素脑血管病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病——视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%注：黄色字体为新增或改变伴随临床疾病高血压治疗常用降压药物——较2005年指南调整的药物降压药物种类新增药物被删掉药物CCB左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、贝尼地平、维拉帕米缓释片尼索地平ACEI喹那普利、群多普利、地拉普利ARB利尿剂伊普利同，醛固酮拮抗剂主要不良反应加入“男性乳房发育”β受体阻滞剂美托洛尔缓释片美托洛尔分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类）老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常、心力衰竭CCB（非二氢吡啶类）心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、代谢综合征妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单期收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂（醛固酮拮抗剂）心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭、高血钾α受体阻抗剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管壁、糖耐量减低、运动员β受体阻抗剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭新增4项新增4项高血压患者降压目标指南修订委员会利用一年多时间，联合糖尿病，肾脏病，神经科，老年科等专业学会召开多次研讨会，充分听取各种意见，最后以大多数专家意见为共识。在患者可耐受情况下，逐步降压达标。一般高血压患者血压目标140/90mmHg；65岁老年人血压目标为150/90mmHg；对年轻人，一般糖尿病，冠心病，脑卒中后，慢性肾脏病患者的血压目标为130/80mmHg；对病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为140/90mmHg；冠心病及高龄患者的DBP60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情高危人群血压不宜过低对高血压高危人群的Value研究结果显示：当收缩压低于115-120mmHg以下或舒张压在平均65mmHg以下，则心血管事件的发生呈增高趋势高危人群血压降低时应当关注血压的低线，目标血压首先是140/90mmHg，不要过度下降，主要依据重要器官灌注（心脏冠状动脉以及脑血流的灌注）适应为目标新增内容——少儿高血压新增少儿高血压章节部分省市调查表明，我国学龄前儿童高血压患病率为2%-4%，学龄儿童4%-9%。肥胖是少儿高血压发生高血压的主要危险因素。强调从小进行健康教育和健康生活的重要性。继发性高血压约占5-10%；常见病因肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合症，由于精神心理问题而引发的高血压也不少见。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、蛋白尿及肾功能不全的危险性往往更高，而病因又常被忽略以致延误诊断。提高认识，及时明确病因，针对病因治疗可大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。新增内容——继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压可能：•发病年龄小于30岁；•高血压程度严重（达3级以上）；•血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；•夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；•阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；•下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；•降压效果差，不易控制。排除继发性高血压特殊人群高血压脑卒中急性期高血压我国刚刚发布的急性缺血性脑卒中诊治指南：病人出现紧张，焦虑，疼痛，恶心，呕吐及颅内压增高等情况，经处理后，血压仍持续大于200/110mmHg，可谨慎降血压，并应严密监测血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔，尼卡地平等）指南同时声明，对平时接受降压治疗，神经科情况稳定的轻度或中度脑卒中患者，除非有特殊的禁忌，发病后24h内可安全恢复以前的降压药物。脑出血急性期高血压收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。收缩压＞1