高血压急症的处理-2010.1.20

高血压急症的处理内容•定义和分类•常见的高血压急症及病因•高血压急症的处理治疗原则•治疗高血压急症的常用药物•各种高血压急症的降压治疗要点•急性脑血管病的降压治疗•老年高血压危象的特点及处理•急诊面对高血压急症的思考定义和分类-1[定义]高血压危象（HYPERTENSIVECRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。[分类]1984年国际联合委员会和1997年美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会第6次报告（JNC6）、2003年JNC7将高血压危象分为两类第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围；第二类（Urgencies）需要在短时间内将血压降低到适当的水平。定义和分类-2•高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。•高血压急症：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。•高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。《中国高血压防治指南2005》内容•定义和分类•常见的高血压急症及病因•高血压急症的处理治疗原则•治疗高血压急症的常用药物•各种高血压急症的降压治疗要点•急性脑血管病的降压治疗•老年高血压危象的特点及处理•急诊面对高血压急症的思考常见的高血压急症•急性左心衰/肺水肿•急性冠脉综合征•急性脑卒中•急性主动脉夹层撕裂•高血压脑病•子痫•急性脑外伤•……高血压急症的原因•原发性高血压——病因不明•继发性高血压——与原发疾病有关•高血压危象——一定有诱因！！！停药或调整用药不当？应激？重要脏器供血不足？靶器官损害可以在血压升高之前。内容•定义和分类•常见的高血压急症及病因•高血压急症的处理治疗原则•治疗高血压急症的常用药物•各种高血压急症的降压治疗要点•急性脑血管病的降压治疗•老年高血压危象的特点及处理•急诊面对高血压急症的思考高血压急症治疗的现代观念•明确降血压的必要性和紧迫性•把握合理的降压速度和幅度•有时候不需要使用降压药•有时候降低血压弊大于利•降压的目的是保护器官——器官第一•紧急降压应尽量使用静脉制剂•重视应激和神经内分泌的作用•顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人高血压急症的治疗原则•持续监测血压，经静脉应用适当的药物；•初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压不超过25%；•稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过度降压；•如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平；•对于缺血性脑卒中，目前没有明确的证据支持快速降压.但接受溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，绝不应低于160/100mmHg.•主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。内容•定义和分类•常见的高血压急症及病因•高血压急症的处理治疗原则•治疗高血压急症的常用药物•各种高血压急症的降压治疗要点•急性脑血管病的降压治疗•老年高血压危象的特点及处理•急诊面对高血压急症的思考高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10µg/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100µg/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次2-5min起效静脉点滴100-400µg/min酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8µg/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6µg/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300µg/kg/min1-2min起效负荷量：500µg/kg/min维持量：300µg/kg/min硫酸镁MagnesiumSulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁加5%glucose20mlivdrop速尿Furosemide静脉注射20-80mg/次常用静脉降压药物的特点药品特点依那普利静脉用ACEI，起效时间15分钟，持续12-24小时。缺点：不适用于妊娠尼卡地平起效时间5-15分，作用可持续4-6小时。优点：减轻心脑缺血；用药剂量不以体重来调整（使用方便）。艾司洛尔起效时间60秒，作用持续10-20分钟。缺点：作为β阻滞剂，受所有β阻滞剂的禁忌限制硝普钠起效时间1-2分钟，血浆半衰期3-4分钟，使用速率2µg/kg/min。缺点：剂量依赖性降低脑血流量，增加颅内压。急性心肌梗塞早期使用时，增加死亡率。乌拉地尔降压作用明显，一般不引起心率加快。硝酸甘油主要扩张静脉，大剂量时扩张动脉。通过降低前负荷和心输出量降压，影响肾脑灌注；引起头痛较多见，可能增加颅内压。舌下含服的药物•对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。•应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。舌下含服的药物心痛定（硝苯吡啶）•心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。•但据有关资料显示，发现临床应用大约有50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕厥、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。舌下含服的药物硝酸甘油每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。舌下含服的药物卡托普利（开博通）舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效。可使收缩压和舒张压明显下降。总有效率可达95%。作用可持续3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。高血压急症治疗—过渡到口服降压药•开始治疗就同时加用口服药？•第一阶段目标达到后开始用口服药？•第二阶段目标达到后用口服药？•是否需要选择同类药物过渡？•口服降压药应考虑长期的血压稳定•口服降压药应考虑长期的脏器保护•起始剂量应不小于以往的口服药剂量内容•定义和分类•常见的高血压急症及病因•高血压急症的处理治疗原则•治疗高血压急症的常用药物•各种高血压急症的降压治疗要点•急性脑血管病的降压治疗•老年高血压危象的特点及处理•急诊面对高血压急症的思考各种高血压急症的降压治疗要点高血压脑病•先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。•治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。•迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。•单纯β受体阻滞剂应为禁用。•明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。急进性-恶性高血压血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低水平。（一般认为要稍高于正常）急性主动脉夹层-1•主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的。•血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。•即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。急性主动脉夹层-2•首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于30分钟内将血压降低到目标值。•对此症应适当降低心输出量、减慢心率，β受体阻滞剂常在必选之列。•当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。•偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！急性主动脉夹层-3•为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如β受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。•在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。•如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其他静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨苄心定等。•应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。子痫和先兆子痫•尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗。•10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射。•可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。•注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。妊娠高血压不宜使用的药物ACEIARB利尿剂可使用的降压药拉贝洛尔β-阻滞剂α-1受体阻滞剂血管扩张剂急性左心衰•降低或调节心脏前后负荷是高血压性左心衰治疗的主要手段。•应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。•就心脏功能而言，应力求降到正常水平。急性左心衰常用的药物•硝酸甘油•速尿•吗啡•硝普钠•乌拉地尔•西地兰急性左心衰•广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。•急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。•吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。•对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。•注意不要使血压下降过度！急性冠脉综合征•对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。•降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。急性冠脉综合征•冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。•一般认为在合并高血压时可以应用硝酸甘油降低血压。•硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。•急性冠脉综合征使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免24小时持续用药。•如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。•钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。急性冠脉综合征推荐的策略•硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30µg/min血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。•合理使用钙拮抗剂——降压、解痉。•早期开始使用ACEI和β受体阻滞剂•配合使用利尿剂和钙拮抗剂•配合使用镇静剂！急性冠脉综合征•乌拉地尔为肾上腺能α1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利。•按指南要求早期使用β受体阻滞剂，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。•按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。•应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。内容•定义和分类•常见的高血压急症及病因•高血压急症的处理治疗原则•治疗高血压急症的常用药物•各种高血压急症的降压治疗要点•急性脑血管病的降压治疗•老年高血压危象的特点及处理•急诊面对高血压急症的思考急性脑血管病的降压治疗•临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治