烧伤

烧伤病人护理查房烧伤的定义烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。烧伤引起的病理变化局部：轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。头面颈3.3.3双下肢5.7.13.21躯干部13.13.1双上肢5.6.7烧伤深度分类三度四分法•一度烧伤•二度烧伤：浅二度烧伤•深二度烧伤•三度烧伤烧伤程度分类轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症烧伤的分期•休克期•36-48小时感染期2--4周修复期•简要病史：•患者陈珠元，男，80岁。因“火焰烧伤躯干、双下肢疼痛、烦躁3小时”于2013年12月15日19时27分入住我院烧伤科，急诊行双下肢深度烧伤创面切开减压术，术后转入我科。入院情况：T：36.7℃,P：112次/分,R：21次/分，Bp158／97mmHg。患者烦躁，双下肢湿冷。专科检查：见躯干前后、会阴部、臀部、双大小腿散在分布共计45%烧烫伤创面。其中双下肢约30%创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样，可见粗大栓塞毛细血管网，双踝部为环形烧伤创面，肿胀，双足湿冷，末梢血运不佳。肢体余15%创面呈红润、红白相间色混合分布。目前诊断：•1.火焰烧伤45%Ⅱ°Ⅲ°躯干、双下肢；•2.烧伤休克；•3.吸入性损伤；•4.代谢性酸中毒；•5.电解质紊乱：低钾血症。•入院后给予补液抗休克、预防感染、维持水电解质平衡等治疗，并急诊在全麻下行双下肢深度烧伤创面切开减压术，手术顺利，术中补液750ml，输血浆600ml，出血50ml，无尿。患者高龄，烧伤面积大，病情危重，12月16日术后转入我科。入科情况：•体温36℃，脉搏108次/分，简易呼吸器辅助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg，脉搏血氧饱和度90%。全麻未醒，左侧瞳孔4mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm，对光反射存在；颈软，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴•性，肠鸣音未闻及。躯干前后、会阴部、臀部、双大小腿散在分布烧伤创面，部分创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样。双足湿冷，末梢血运不佳。诊疗计划：•1.全麻未醒，无自主呼吸，立即接呼吸机辅助呼吸（P-SIMV+PSV+PEEP,PC8cmH2O，PS8cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO250%)，•2.监测血压、脉搏血氧饱和度、血糖；•3.入科后无尿，考虑休克导致肾脏灌注不足所致，需加强补液抗休克治疗，合理输注血浆、晶体及水分，积极纠正电解质紊乱；诊疗计划：•4.烧伤创面大，给予头孢他啶预防感染；•5.患者高龄，烧伤面积大，APACHEⅡ评分高达37分，病情危重，治疗过程中可能因休克加重、严重感染、脏器功能衰竭等危及生命，告病危。主要诊疗过程：•入科后渐清醒，监测中心静脉压变化，中心静脉压7-12cmH2O。16号试脱呼吸机，经气管插管处吸氧2L/min，脉搏血氧饱和度95%，予拔除气管插管，鼻导管吸氧2L/min护理诊断：•1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关•预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合•2.体液不足与烧伤后体液大量丢失有关•预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期•3.营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关•预期目标：病人营养得到改善，体重稳定•4.有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关预期目标：病人未发生感染的并发症•5.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关•预期目标：病人认同自我，情绪稳定•6.知识缺乏•预期目标：病人能了解疾病相关知识•7.潜在并发症：应激性溃疡预期目标：病人未发生应激性溃疡的并发症呼吸道护理创面护理心理护理补液护理感染护理营养支持护理护理措施•护理措施：•1.保持呼吸道通畅•（1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。•（2）：吸氧•（3）：严格掌握并观察记录输液量及速度•（4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s，以防机体缺氧。率•2.补充液体，维持有效循环•（1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。•（2）观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。•（3）做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。•3.创面的护理•（1）定时翻身，每2h翻身一次。•（2）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。•（3）适当约束肢体，防止无意抓伤。•（4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。3.创面护理要点抬高患肢观察肢端血运保持关节功能位保持敷料干燥•4.感染的护理•1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间•2：严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症•3：做好口腔和会阴护理，防止创面感染•4：加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作•5.加强心理护理：•（1）耐心倾听。•（2）耐心解释病情及预后。•（3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗。6.营养支持护理：•1：大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症。•2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。•3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。7.并发症的观察和护理•感染（1）：保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。（2）：加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。（3）预防褥疮：定时翻身。（4）加强营养支持护理。•应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有咖啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体或呕血，有无柏油样便。一般烧伤的急救措施