湖北省机动车维修检测经营

－1－湖北省机动车维修检测经营申请附表申请单位（盖章）申请日期湖北省交通厅道路运输管理局制－2－申请许可事项（）机动车维修、（）机动车检测申请许可类别（）一类汽车维修、（）二类汽车维修、（）三类汽车维修（）一类摩托车维修、（）二类摩托车维修（）机动车性能检测、（）机动车维修竣工出厂检测申请许可性质（）新开业、（）升类、（）迁址、（）分立申请人基本情况申请企业名称法人代表联系电话申请人姓名身份证号联系电话代理申请人姓名身份证号联系电话企业基本情况经营地址湖北省市（州、林区）区（市、县）街路号经营负责人联系电话邮政编码经济性质（）国有、（）民营核算形式（）独立、（）非独立企业总面积M2其中生产车间面积M2停车场面积M2试车道长度M检测工位数设备总台数其中检测设备总台数从业人员总数人其中技术人员高级工程师人工程师人助理工程师人技术员人技术工人高级技师人技师人高级工人中级工人初级工人管理人员人质量检验员人专职检测员人引车员人价格结算员人财务人员人后勤人临时聘用人其它人员人本人对所填报的内容和提供的材料的真实性承担法律责任，请审核。填报单位：（章）负责人：年月日道路运输管理机构审查核实意见：审核人：（审核单位章）年月日－3－检测管理人员、质量负责人、技术负责人、技术人员或维修管理人员、质量检验员、价格结算人员、技术人员基本情况一览表序号姓名性别年龄职务职称证件编号发证单位发证时间从业资格证书编号从业资格发证单位－4－检测参数及检测设备一览表序号参数名称标准条款仪器设备名称、型号/规格技术指标制造单位检定/校准机构检定有效期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度－5－检测人员、引车员或维修技术工人基本情况一览表序号姓名性别年龄技术级别证件编号发证单位发证时间从业资格证书编号从业资格发证单位－6－维修主要生产设备一览表序号仪器设备名称型号/规格数量技术指标制造单位检定/校准机构检定有效期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度－7－维修外协设备序号设备名称型号数量外协单位合同号公证单位－8－管理制度目录序号名称－9－环境保护措施废水处理：废气处理：废油处理：噪声处理：－10－其他材料1、场地总体布置图2、检测或维修生产车间平面图3、检测工艺布置图4、管理机构及工作过程框图