成人暴发性心肌炎诊断和治疗

成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识（2017）第一人民医院***2018心肌炎简介心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。病因包括感染、自身免疫疾病和毒素/药物毒性3类。临床上可以分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期一般持续3～5d，主要以病毒侵袭、复制对心肌造成损害为主；亚急性期以免疫反应为主要病理生理改变；少数患者进人慢性期，表现为慢性持续性及突发加重的炎症活动，心肌收缩力减弱、心肌纤维化、心脏扩大。心肌炎简介普通急性心肌炎临床表现差异很大，多数表现为活动后轻微的胸闷心悸不适，重者也可出现急性左心功能衰竭甚至猝死，因此需根据病情严重程度进行个体化治疗。暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常(泵衰竭和循环衰竭)以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。暴发性心肌炎简介暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，其更多的是一项临床诊断。一般认为，当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心原性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可以诊断为暴发性心肌炎。值得注意的是，本病症早期病死率虽高，但一旦度过急性危险期，长期预后良好。暴发性心肌炎发病特点①暴发性心肌炎可发生于任何年龄，但以平时身体健康、无基础器质性疾病的青壮年多见；男女发病没有差异。②可发生于任何季节，冬春季多发。③暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，包括肠道病毒（尤其是柯萨奇B病毒）、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒和流感病毒等。暴发性心肌炎发病机制病毒感染是主要途径，致病途径：直接损伤、免疫损伤第一阶段：直接损伤：病毒病毒血症侵入心肌病毒复制（受染后6～7天）心肌受损（病毒感染阶段）第二阶段：免疫损伤：病毒病毒血症T细胞、K细胞参与形成免疫复合物损伤心肌（自身免疫反应阶段）暴发性心肌炎病理典型病变：心肌细胞水肿，凋亡和坏死，炎细胞浸润病理生理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不呈对应关系，暴发性心肌炎更多是临床诊断。暴发性心肌炎重要特点是急性期病情异常严重，但度过危险期后患者预后良好，这也是本病与急性心肌炎和其他心血管病的重要区别之一。临床评估诊断描述起病急，进展迅速为特点，很快出现严重心力衰竭、循环衰竭（低血压或心源性休克）、以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅助治疗。临床评估症状1.病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可持续3~5天或更长。2.心肌受损表现：前驱症状后的数日或1~3周，发生气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因。临床评估症状3.血流动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血的表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等。4.其他器官受累表现：包括肝功能异常、肾功能损伤、凝血功能异常及呼吸系统受累。临床评估体征1.生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。2.心脏相关体征：心界通常不大；因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失、听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音；罕有右心功能不全表现。3.其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤湿冷表现等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识丧失或昏迷；肝损害时可出现黄疸；凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤瘀斑瘀点等。临床评估实验室检查1.心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特异。①无明显酶峰，提示病变为渐进性改变；②持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。2.脑钠肽（BNP或NT-BNP）水平：脑钠肽水平通常显著增高，提示心功能受损严重。3.血常规检查4.其他：肝肾功能临床评估心脏彩超1.弥漫性室壁运动减低：为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症到导致心肌收缩力显著下降所致，早期变化和加重极快。2.心脏收缩功能异常：可见射血分数显著降低，甚至低至10%，但随病情好转数日后很快恢复至正常；3.心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍增大，极少数明显扩大；4.室间隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水肿所致。5.可以出现心室壁节段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致。临床评估其他检查冠状动脉造影；--急诊胸痛伴心电图改变、心肌酶学升高，与心梗难以鉴别时，尽早完善，急诊造影不增加死亡率，但注意减少造影剂用量。有创血流动力学监测；--判断病情心脏磁共振；--意义有限经皮心内膜心肌活检；--急性期不推荐，确诊客观标准病原学检查。--病毒性心肌炎常由呼吸道或肠道病毒感染所致，常见的为柯萨奇B组RNA病毒，其IgM抗体检测可能有助于早期诊断。诊断一般将暴发性心肌炎定义为急骤发作且伴有严重血液动力学障碍的心肌炎症性疾病。当出现发病突然，有明显病毒感染前驱症状尤其是全身乏力、不思饮食继而迅速出现严重的血液动力学障碍、实验室检测显示心肌严重受损、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱，即可临床诊断暴发性心肌炎。鉴别诊断冠心病：急性大面积心肌梗死病毒性肺炎脓毒血症心肌炎：白细胞明显增高应激性心肌病：好发于绝经期后女性，有胸痛、心电图ST-T改变以及心肌损伤标志物升高。常有强烈精神刺激等诱因。普通急性心肌炎非病毒暴发性心肌炎根据专家经验，本共识提出按照“以生命支持为依托的综合救治方案”进行救治。暴发性心肌炎发病急骤，病情进展迅速，早期病死率高，而患者一旦度过危险期，长期预后好，因此对于暴发性心肌炎的治疗，应高度重视，采用各种可能手段，尽力挽救患者生命。治疗原则一般治疗(严格卧床休息、营养支持等)；普通药物治疗(营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜；抗感染；抗病毒；糖皮质激素；丙种球蛋白；血浆和血液净化；生命支持措施（主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植人等）；必要时可行心脏移植；治疗原则治疗严密监护应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的CCU。(1)严密监测和控制出入水量；(2)严密监测心电、血氧饱和度和血压；(3)监测实验室指标；(4)床边胸部平片检查，对于肺部病变明显以及合并胸水的患者可根据情况适时复查；(5)床旁超声心动图，因病情变化快可一日多次，评估心腔大小、室壁运动状态及左心室射血分数改变；(6)有创血液动力学检测，包括有创动脉血压及中心静脉压、肺毛细血管楔压等。治疗一般对症和支持治疗(1)绝对卧床休息，减少探视和干扰；(2)当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐；(3)鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧；(4)改善心肌能量代谢(可给予磷酸肌酸、辅酶QlO等)，曲美他嗪应用有助于改善心脏功能；(5)补充水溶性和脂溶性维生素；(6)液体补充，应量出为入，匀速补充，切忌液体快进快出；(7)使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出血，特别是使用糖皮质激素的患者；(8)高热时可物理降温或糖皮质激素治疗，不建议应用非甾体类抗炎药。治疗抗病毒治疗所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗。早期使用抗病毒治疗较晚期使用降低病死率和改善预后的效果好。病毒侵犯、复制及其引发的心肌直接损伤均发生于疾病早期，故应尽早行抗病毒治疗。奥司他韦、帕拉米韦阿昔洛韦、更昔洛韦大部分患者并未检测病毒种类，可考虑联合使用上述两类抗病毒药物。试用干扰素，特别是肠道病毒感染的患者。治疗免疫调节治疗所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予糖皮质激素和丙种球蛋白进行免疫调节治疗。糖皮质激素具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等作用，消除变态反应，抑制炎性水肿，减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响。糖皮质激素应在病毒性心肌炎的第2阶段即免疫损伤阶段使用，而应避免在第1阶段即病毒复制和病毒损伤阶段使用，原因是糖皮质激素可能导致病毒复制增加。但对于暴发性心肌炎，第1阶段短而第2阶段的免疫损伤发生早且严重，故对于重症患者，推荐早期、足量使用。治疗免疫调节治疗糖皮质激素：建议开始每天200mg甲基泼尼松龙静脉滴注，连续3～5d后依情况减量。或者可以选用地塞米松10～20mg静脉推注后，立即给予甲基泼尼松龙静脉滴注使其尽快发挥作用治疗免疫调节治疗免疫球蛋白(IVIG)：建议每天20～40g使用2d，此后每天10～20g持续应用5—7d。早期足量使用是关键。免疫球蛋白具有抗病毒和抗炎的双重作用，一方面通过提供被动免疫帮助机体清除病毒，另一方面通过调节抗原提呈细胞及T辅助细胞功能，抑制细胞免疫过度活化，降低细胞毒性T细胞对心肌细胞的攻击，并减少细胞因子产生，从而减轻心肌细胞损伤，改善左心室功能、减少恶性心律失常发生和死亡。治疗生命支持治疗生命支持治疗是暴发性心肌炎各项治疗措施的重中之重，是暴发性心肌炎“以生命支持为依托的综合救治方案”的中心环节。通过生命支持使心脏得到休息，在系统治疗情况下恢复心脏功能，是首选的治疗方案。升压药物、强心剂以及儿茶酚胺等药物治疗是在缺乏生命支持治疗条件时的次选方案，或者是在生命支持治疗准备期间短时间使用的过渡治疗措施。生命支持治疗包括循环支持、呼吸支持和肾脏替代治疗。治疗循环支持治疗IABP：对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用IABP进行治疗。体外膜肺氧合(ECMO)：对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用ECMO进行治疗。在使用IABP仍然不能纠正或不足以改善循环时应立即启用ECMO或直接启用。ECMO通常与IABP结合使用，可让心脏得到更充分的休息，为其功能恢复赢得时间。治疗呼吸支持治疗呼吸支持：暴发性心肌炎患者如存在呼吸功能障碍均推荐尽早给予呼吸支持治疗。呼吸机辅助通气可改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功，是暴发性心肌炎合并左心功能衰竭时重要治疗手段之一。建议尽早使用，当患者有呼吸急促、呼吸费力时，即使血氧饱和度正常亦应给予呼吸支持，以减轻患者劳力负荷和心脏做功。治疗血液净化及连续肾脏替代治疗血液净化及连续肾脏替代治疗(CRRT)：所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予血液净化治疗。血液净化治疗的主要目的是持续过滤去除毒素和细胞因子。合并肾功能损伤时，更应早期积极使用。减轻心脏负荷，保证体内水、电解质及酸碱平衡，恢复血管对血管活性药物的反应。为了清除毒性物质需要持续进行，每天至少8—12h或更长，另外由于患者心脏功能极其脆弱，起始时引血和终止时回血过程必须缓慢，以免诱发循环和心功能衰竭。治疗休克治疗暴发性心肌炎合并休克十分常见，急性左心衰竭或全心衰竭几乎见于每位患者。休克机制涉及泵功能衰竭、全身毒性作用和容量不足等，与其他休克最根本的不同是泵功能严重受损，这也决定了治疗方法的差异。如果条件允许，依托生命支持治疗，仍不足时才加用药物治疗治疗心律失常的治疗处理原则应遵循现有的心律失常指南，同时亦应在充分考虑患者的心脏泵功能和血压状况下选择合适的药物或处理策略。(1)快速识别并纠正血液动力学障碍。--因心律失常导致严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常，对快速心律失常如心房颤动或心室颤动时应立即电复律，电复律不能纠正或纠后复发，需兼用药物，通常在兼顾血压时使用胺碘酮静脉注射。(2)血液动力学相对稳定者，根据临床症状、心功能状态以及心律失常性质，选用适当治疗策略及抗心律失常药物；在心律失常纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。治疗心律失常的治疗(3)积极改善心脏功能、低血压情况，纠正和处理电解质紊乱、