(完整版)内科学重点-循环系统疾病

劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，因运动使回心量增加，肺淤血加重。心肌重构：是由心室壁增加的机械信号、肾上腺能α1或β受体受刺激和血管紧张素Ⅱ受体刺激后的化学信号以及各种肽类生长因子所触发，使心肌细胞肥大、纤维细胞增殖，从而导致心肌肥厚，蛋白结构改变，心肌兴奋-收缩失调。心力衰竭：是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。心功能不全：包括有临床表现的心力衰竭和仅有心排血量减少但尚未出现临床症状的心功能不全代偿期。NYHA心功能分级：Ⅰ级-患有心脏病但活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级-心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级-心脏病患者的体力活动明显受限，少于一般活动即可引起上述的症状；Ⅳ-心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也可出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。慢性心力衰竭的治疗原则及措施：原则是采取综合治疗，消除病因，调节代偿机制，抑制神经体液过度激活，减少心肌细胞凋亡；措施是：一般治疗①基本病因治疗-有明确病因的采取针对性措施；②消除诱因-积极控制感染，及时治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱；③休息-控制体力活动，避免精神刺激；④控制那盐摄入。洋地黄中毒的临床表现：①消化道反应-食欲减退、恶心、呕吐等；②神经系统反应-可出现头痛、失眠，严重者可出现意识障碍；③视觉症状-可出现视力模糊、黄视、绿视、盲点等；④心脏反应-为心力衰竭的加重和各类心律失常。慢性左心衰竭的临床表现：以肺淤血及心排血量降低表现为主，可有呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血及乏力、疲倦、头昏、心慌。慢性右心衰竭的临床表现：以体静脉淤血的表现为主，可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。心源性哮喘与支气管哮喘的区别：心源性哮喘有心脏病史，多见于老人，有心脏病症状及体征，发作时强迫端坐位，两肺湿性啰音为主，可伴有干性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色粘痰，肺部听诊两肺满布哮鸣音。心律失常：是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与刺激次序的异常。A-S阿斯综合征：即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。期前收缩：多表现为二联律，非阵发性交界性心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。是确立室性心动过速诊断的最重要依据。抗心律失常药的分类：Ⅰ类-Na+通道阻滞剂；Ⅱ类-β受体阻滞剂；Ⅲ类-钾通道阻滞剂；Ⅳ类-钙拮抗剂。阵发性室上性心动过速治疗：①先行刺激迷走神经的方法；②腺苷与钙拮抗剂；③洋地黄与β受体阻滞剂；④Ia、Ic与Ⅲ类抗心律失常药；⑤其他药物；⑥直流电复律；⑦经静脉心房或心室起搏或经食管心房起搏；⑧射频消融术。室性心动过速的治疗：终止发作-①药物治疗；②同步直流电复律；③超速起搏。预防复发-①去除病因及诱因；②抗心律失常药物的应用；③心脏起搏器的安置、植入性心脏自动复律除颤器、射频消融术等；④冠状动脉旁路移植手术。房室传导阻滞的分型和治疗：①第一度房室传导阻滞-通常无症状；②第二度房室传导阻滞-Ⅰ型有心悸与心搏脱漏，Ⅱ型有头晕、乏力、心悸等；③第三代房室传导阻滞-有疲倦、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等，扬中市可发生脑缺氧综合征。治疗：病因治疗-风湿热引起的应进行抗风湿治疗；急性感染引起者应与抗生素治疗；洋地黄中毒者应立即停药；各种原因所致的心肌炎或急性心肌梗死所致者给予糖皮质激素及其他相应治疗。房室传导阻滞的治疗-①一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗；②二度Ⅱ型与三度房室传导阻滞心室率过慢出现血流动力学障碍甚至昏厥或发生阿斯综合征者给予下列药物治疗提高心室率：阿托品；异丙肾上腺素。心房颤动的体征、心电图诊断与治疗措施：临床表现-通常有心悸、头晕、胸闷，心室率超过150次／分钟，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭的危险。心电图检查：①P波消失，代之以一系列大小不等、形状不同、节律完全不规则的房颤波，频率约350～600次／分钟。②心室率绝对不规则，通常在100～160次／分钟之间，100次/分钟称快室律房颤，60次/分钟称慢室律房颤。③QRS波群形态正常，伴室内差异性传导时则增宽变形。治疗-Ⅰ急性房颤：对于症状显著者，应迅速给予治疗，静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60～80次／分钟。必要时，洋地黄可与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。Ⅱ慢性心房颤动可分为阵发性、持续性与永久性三类：①阵发性房颤常能自行终止，当发作频繁或伴随明显症状，可应用口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮，减少发作的次数与持续时间。②持续性房颤应给予至少一次复律治疗机会，普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔与胺碘酮均可供选用。如选用电复律治疗，应在电复律前给予抗心律失常药。③永久性房颤治疗目的应为控制房颤过快的心室率。首选的药物为地高辛，可单独或与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。Ⅲ预防栓塞并发症有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病等均为发生栓塞的危险因素。均应接受长期抗凝治疗。可口服华法林。不适宜应用华法林的患者、以及无以上危险因素的患者，可改用阿司匹林。慢性风湿性心脏病：是风湿性心脏炎后遗留的心脏瓣膜病变，也称风湿性心瓣膜病。Graham-Stell杂音：多由于肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，产生舒张期杂音。听诊特点：杂音呈递减型，性质为吹风样或叹气样，胸骨左缘第二肋间听诊最响，向第三肋间传导，平卧位及吸气时增强。常见于二尖瓣狭窄，肺源性心脏病，原发性肺动脉高压等。Austin-Flint杂音：在中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。周围血管征：指的是在某些疾病条件下检查周围血管时所发现的血管搏动或波形的改变。主动脉瓣狭窄的临床表现：轻度多无症状，病变加重时，出现疲乏、劳力性呼吸困难。心绞痛与冠心病劳累性心绞病相似，出现率约50%。部分患者出现晕厥或黑蒙，也有部分患者自觉症状尚不明显而猝死。二尖瓣关闭不全的临床表现：轻度无症状，心排血量减少时有疲乏、心悸，肺淤血时有呼吸困难，但急性肺水肿及动脉栓塞远较二尖瓣狭窄少，后期也可出现右心衰竭的症状。主动脉瓣关闭不全：轻度早期常无症状，重者可有心悸、头部搏动感和心前区不适；左心衰竭肺淤血时产生呼吸困难，随着病情的进展出现右心衰竭的症状。少数可因心肌缺血发生心绞痛，也可因舒张压过低，快速改变体位时产生眩晕、头昏等脑缺血表现。风湿性心脏病二尖瓣狭窄的临床表现和治疗措施：左房代偿期无症状，失代偿期及右心受累时可出现以下表现-①呼吸困难；②咯血；③咳嗽；④压迫症状；⑤右心衰竭。治疗：①一般治疗-预防风湿热复发用苄星青霉素G；②预防感染性心内膜炎；③无症状者避免剧烈体力活动，定期(6～12个月)复查；④吸呼困难者应减少体力活动，限制钠盐摄人，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染，贫血等，必要时应用β受体阻滞剂。高血压：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。高血压脑病：是指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象。老年高血压：是指年龄大于65岁，血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准者。单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压90mmHg的老年高血压。原发性高血压：又称高血压病，患者除了可引起高血压本身有关的症状以外，长期高血压还可成为多种心脑血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。血压水平与分类：类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高压120~13980~891级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90高血压病的并发症：①心左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭。②脑可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。脑卒至在我国是高血压最常见病发症。高血压也促进脑动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病，表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转。③肾可致进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害。高血压的诊断：以规范方法下水银柱血压计非药物状态下两次或两次以上不同日测量作为高血压诊断的标准方法。进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在，即鉴别是原发性还是继发性高血压。高血压治疗的目标：降低血压，使血压降至正常范围；防止或减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。高血压病的药物治疗原则：①轻、中度患者从小剂量或一般剂量开始用药，联合用药，减少不良反应。②要求白昼及夜间稳定降压。③尽可能用每日1片的长效制剂，避免血压波动。抗高血压药物分类：①合并心力衰竭者，高血压合并左室舒张功能不全者，应选择ACEI和β受体阻滞剂；有心力衰竭者，宜选择ACEI抑制剂或ARB、β受体阻滞剂、利尿剂。②合并脑血管病者，可选择ARB、CCB、ACEI或利尿剂。③合并糖尿病，可选用ACEI或ARB，也可选用长效CCB，常需联合用药。④合并冠心病，对稳定型心绞痛患者，可选择用β受体阻滞剂和钙拮抗剂；曾心梗者选择ACEI和β受体阻滞剂。⑤合并慢性肾功能衰竭，首选ACEI或ARB，常与CCB、小剂量利尿剂、β受体阻滞剂联合应用。⑥伴高脂血症的患者，可选用CCB、ACEI，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂。⑦伴妊娠者，可用CCB、β受体阻滞剂，不宜用ACEI、ATⅡ受体阻滞剂。⑧中年舒张期高血压，可选用长效CCB、ACEI、α1受体阻滞剂⑨对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用β受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂。合并心脏传导阻滞者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。心绞痛：是指因冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂缺血缺氧所致，出现以发作性胸骨后或心前区疼痛为主要表现的临床综合征。稳定型心绞痛：最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在1～3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限3-5min，用硝酸甘油后，也在相同时间发生疗效。急性心肌梗死：是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部分的心肌因严重持久性缺血而发生局部坏死。急性冠状动脉综合征(ACS)：是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它是包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。不稳定型心绞痛(UA)：是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。冠心病的因素：①血脂异常；②高血压；③吸烟；④糖尿病或糖耐量异常；⑤性别；⑥年龄；⑦肥胖；⑧长期精神紧张；⑨遗传因素。冠心病的分型：①无症状型；②心绞痛型；③心肌梗死型；④缺血性心肌病型；⑤猝死型。典型心绞痛的临床特点：①诱因-体力活动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过速等可诱发；②部位-在胸骨体上方或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至咽、颈及下颌部；③性质-常为压迫、憋闷、紧缩感；④持续时间-历史短暂，一般为3-5分钟，很少超过15分钟；⑤缓解方式-去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。冠心病心绞痛的诊断：（1）劳累性心绞痛其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。①稳定型心绞痛最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在1～3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数