肌电图学

肌电图学中国康复研究中心神经内科神经康复科肌电图学的发展史1850.Helmhotz:用机械的方法记录到肌肉反应，使研究运动纤维的传导开始成为可能。1909.Piper:使用了肌肉动作电位一词。1928．Proebstec:人类在肌肉失去神经支配时的自发电位。1948．Hodes:神经传导技术。20世纪后半叶.Eichier:在人身上用皮肤电极记录到在胫后神经上的神经电位；Dawson和Scott利用重复曝光照相方法、电子平均技术发展了这种技术，使之能在临床上应用。Dawson还使用了环状电极测定出纯感觉神经电位。肌电图的概念狭义：指以同心圆针插入肌肉中收集针电极附近一组肌纤维的动作电位（motorunit,MU）以及在插入过程中肌肉处于静息状态下，肌肉作不同程度随意收缩时的电活动。分类：单纤维肌电图巨肌电图表面肌电图同心圆针广义肌电图：有关神经，神经肌接头和肌肉疾病的电诊断学。包括：狭义肌电图神经传导神经重复电刺激肌电图仪示意图肌电图学的临床价值肌电图可看作是临床体格检查的延伸。通过EMG可以了解到：肌肉病变是神经源性还是肌源性损害。神经源性损害的部位（前角，根，丛，干，末稍）。病变是活动性还是静息。神经的再生能力。提供肌强直及分类的诊断和鉴别诊断依据。肌电图检查的注意事项1.禁忌:有出血倾向者；易反复系统感染者‘2.肌电图检查6小时后血CPK可由升高，但在48小时后恢复正常。因此，若检查血肌酶谱应在肌电图测定之前进行。3.EMG是一种有创检查，会引起患者不适，要求患者的配合。4.不要在同一部位进行肌肉活检。肌电图的检查步骤肌肉静息状态：1.插入电位2.自发电位：包括终板电位和终板噪音小力自主收缩状态：3.运动单位电位（motorunitpotential,MUP）大力收缩状态：4.募集电位1、插入电位定义：将记录针电极插入肌肉所引发的电位变化。图形表现：暴发性，成组出现的重复发放的高频棘波，持续时间为几百毫秒。特点：正常插入活动最一致的特征是其持续时间不超过针移动时间。肌肉纤维化时，肌肉的兴奋性降低。失神经支配或在炎性过程中插入活动延长。插入电位2.自发电位（终极活动）如在终板区针尖刺激到肌肉的神经末稍，将会出现低波幅终板噪声和高波幅终板棘波（终板电位），两者不同时出现，也可单独出现，此时患者可感到疼痛，此时轻退针可消失，此为自然生理表现，但在失神经支配的肌肉中明显增强。终板电位3.运动单位（motorunitMU）和运动单位电位(motorunitpotentialMUP)。运动单位（MU）:肌肉收缩的最小功能单位。是由一个运动神经元及其所支配的几百条纤维所组成。运动单位电位(MUP):一个运动神经元的单次发放冲动引起其轴索支配的全部肌纤维的全部同步收缩其收缩时所记录到的波形。是单个前角细胞支配的所有肌纤维电位的总和。检测参数：上升时间、波幅、时限、相位。应与正常人的同一块肌肉同一年龄组的数值作比较，得出结论。上升时间定义：从起始正峰与随之而来的大的负峰的时间间隔，即时滞（timelag）检测意义：助于了解记录针尖与发放冲动的MU的距离。正常值：小于500μs，最好在100-200μs之间。上升时间正常，MU产生尖锐、清脆的音响。-----MU距针极距离适合。上升时间过长，声音变钝。------MU距针极较远，应调整针的位置。波幅MUP的波幅大小仅仅位于针尖附近的少数肌纤维决定。MUP中的高电压棘波，是在针尖1mm半径范围内的、由不足20条肌纤维所产生。同心圆针极引出的MUP波幅波动于数百微伏至几个毫伏之间，使用单极针时则要大得多。在MUP所有的参数中，时限是反映MU的最可靠的最有用的参数。同一个MU在不同的记录部位可有不同波幅的MUP相位相位数：电位从离开基线再回到基线的次数再加一而得的。正常：正常MUP多为四或三相。如果多于四相，称之为多相电位，这是同步化欠佳或肌纤维脱失的表现。正常的肌肉中多相电位应在5%-15%之间。时限定义：是从电位偏离基线到恢复至基线的一个时间过程。检测意义：代表长度、传导速度以及膜兴奋性不同的肌纤维同步化兴奋的程度。正常值：时限一般在5-15ms之间，因年龄而不同，年龄越大时限越宽；不同的肌肉也有明显的不同，如口轮匝肌时限较短而胫前肌较宽。4．募集（recruitment）电位定义：募集是指当活动性MUP增加其发放频率时，启动另外的运动单位发放。募集电位：肌肉进行大力收缩时引出的电位。发放形式：原来不活动的运动单位募集已处于活动状态的运动单位其发放频率加快。表现：正常：干扰相周围神经病：单纯相、混合相。肌源性肌病：病理干扰相。单纯相混合相病理干扰相不正常肌电图插入电活动异常插入电位减少或缺如：肌纤维数量减少，如严重肌萎缩和肌肉纤维化。功能性的肌肉不能兴奋，如周期性麻痹发作期。技术性原因：如导线破裂，针极损坏、插入不够深以至针极停留在皮下脂肪内。插入电位延长:肌肉易激惹肌膜不稳定某些正常人也会在插入电位最后连续出现几次但不持续的正锐波与失神经状态、肌强直或者肌炎相关联插入电活动异常插入性正锐波:表现:在插入电位之后出现连贯的正锐波，与安静期出现的正锐波频率相似.有时可以持续几秒，甚至达几分钟。其频率在3-30次/秒之间。意义：在神经受损10-14天后出现，比纤颤电位出现早。在慢性失神经肌肉以及多发性肌炎急性期，严重进展，大量肌纤维坏变时也会出现。有时正锐波在动针极时才出现。有时插入后的正波连成一串，像一个肌强直放电，也有可能就是一个不典型的肌强直放电或称肌强直样放电。肌强直放电定义：在自主收缩之后或者是在受到电或机械刺激之后肌肉的不自主强直收缩。可能与安静时肌膜的氯离子电导性减小有关。表现：肌电图上出现一组在插入或者动针时激发的节律性电位发放并持续相当长一段时间。有波幅和频率时大时小的变化，波幅可以在10μV-1mV之间变化，而频率最高处在50-100次/秒之间变化。伴有典型的轰炸机俯冲的声音或正在减速的摩托车发出的声音分类：正锐波样纤颤波样的，后者开始先有一个小的正相电位意义：见于先天性肌强直、萎缩性肌强直、副肌强直以及高血钾型周期性麻痹肌强直放电不一定就伴有临床上的肌强直，也可以在多发性肌炎、Ⅱ型糖原累积病时出现自发电位包括：纤颤电位正锐波束颤电位复合性重复放电肌蠕颤放电可见的肌肉抽动不可见的肌肉抽动见于痛性痉挛综合征纤颤电位表现：时限范围1-5ms，波幅20-200μV，1-30次/秒（平均13次/秒）的频率规则发放，同心圆针极纪录一般是两相或三相，起始为正相。在扩音器中，可以听到如破碎的声音，很清脆。意义：正常肌肉偶可出现，同一块肌肉上出现两处以上的纤颤电位为病理性。病理性：失神经肌肉：下运动神经元疾病肌肉疾病：肌营养不良、皮肌炎、多发性肌炎等纤颤电位正锐波表现：锯齿样，初始为正相，后伴有一个时限较宽、波幅较低的负相。它们可以随着插入电位后出现，也可以自发发放。常与纤颤电位同时出现意义：失神经肌肉：下运动神经元疾病肌肉疾病：肌营养不良、皮肌炎、多发性肌炎等正锐波和纤颤电位束颤电位表现:一组运动单元电位的全部或部分肌纤维自发放电，束颤电位的波幅、波形常有轻度的变化，其起源至今不明。意义：典型的束颤电位多在前角细胞病变时出现。神经根病、嵌压神经病以及肌肉-痛性束颤综合征中也可出现只有同时发现纤颤电位及正锐波才有肯定的病理意义。束颤不能定位束颤电位肌纤维颤搐（myokymicdischarges）表现：复合的重复发放，在临床上可以看见皮肤下面的肌肉蠕动。相同MU的冲动，是以0.1-10秒的间隔、规律性的爆发发放，伴有2-10个棘波的发放、频率为30-40次/秒。目前认为它是起源于脱髓鞘运动纤维的异位兴奋。意义：面部肌肉、脑干胶质瘤和多发性硬化也可见于慢性周围神经病，如格林-巴利综合征在过度换气后引起低血钙肌纤维颤搐复合性重复放电表现：电位波幅在50μV-1mV，时限为50-100ms，代表一组肌纤维的同步放电，整个电位以一定的频率（5-100次/秒）重复发放。多相而且复杂的电位形态重复发放中保持一致。突然开始，也可以突然停止或者突然变形。在扩音器中发出如同青蛙的噪声或持续的机关枪声响。但是没有肌强直放电的波幅和频率的反复变化。意义：见于一部分肌病见于多种慢性失神经状态最多见于进行性肌营养不良Duchenne型、脊肌萎缩和Charcot-Marie-Tooth病运动单元电位异常波幅与时限异常：肌源性病变：MUP时限缩短，波幅减小神经原性病变：MUP时限增宽、波幅增高多相波百分比异常：肌源性和神经源性损害：多相波增多。MUP稳定性异常：神经肌肉接头疾病：MUP波幅时高时低或逐渐减低二联、三联或多联电位肌源性病变神经原性病变脊髓灰质炎：巨大电位（胫前肌记录）募集电位异常神经元性损害：单纯相和混合相肌源性损害：病理干扰相（低波幅干扰相）不自主运动：由不同的MU组成的，MU之间没有一定的相关性。发放的时间长短、波幅大小、波型均不同。神经原性损害和肌原性损害的鉴别诊断静息状态小力收缩大力收缩常见疾病神经原性损害插入电位增多或延长，可见纤颤电位、正锐波和束颤电位MUP时限增宽、波幅增高、多相波比例增多单纯相和混合相运动神经元病、脊髓灰质炎、GBS、单神经病等肌原性损害插入电位增多或延长，可见纤颤电位、正锐波MUP时限缩短、波幅降低、多相波比例增多病理干扰相（低波幅干扰相）肌营养不良、多发性肌炎、线粒体肌病等神经传导速度检测原理神经干上的电刺激：负极和正极刺激强度和持续时间刺激伪差肌肉和神经电位的记录平均技术信息的显示和存储运动神经传导刺激与记录：负极和正极:刺激器正负极相隔2~3cm，负极置于神经的远端引起神经去极化，而正极在近端引起超极化，阻滞冲动的传播。刺激强度：以低强度刺激定位，加大刺激强度至超强，诱发出最大肌肉动作电位。记录电极：皮肤电极，G1置于肌腹运动点上，G2置于肌腱上测定：波幅测定有两种方法：一为由基线到负峰，一为峰峰值。肌肉动作电位的时限是从开始偏离基线到回归基线的时间。潜伏期为刺激伪差到负波起始处间隔的时间所谓超强刺激是，引起最大肌肉动作电位的强度，再增加20%~30%的刺激量。运动神经传导测定与计算：测定：波幅测定有两种方法：一为由基线到负峰，一为峰峰值。肌肉动作电位的时限是从开始偏离基线到回归基线的时间。潜伏期为刺激伪差到负波起始处间隔的时间计算：以运动纤维上的两个点之间距离（mm）除以近端刺激的潜伏期减去远端刺激的潜伏期（ms）的差值，其结果为每秒传导的米数（m/s）。为了准确起见，一般两刺激点间的距离不能少于10cm。正常运动传导速度刺激：腕、肘记录：拇短展肌运动神经传导异常在病灶近端刺激,波幅明显下降而潜伏期正常或接近正常。常见于部分神经损伤引起神经失用或轴索断伤早期。在病变部位以上刺激时,传导减慢而波幅相对正常，提示有大多数神经纤维节段性脱髓鞘改变无神经兴奋反应：神经失用或神经完全断伤感觉神经传导刺激与记录电极：多数测试者是刺激手指或是足趾的末梢神经，顺向性地在近端收集；也有刺激神经干而逆向性地在手指或足趾上收集。测定：波幅：采用峰—峰值，波幅的大小与刺激强度、利手有关潜伏期：从刺激伪差到动作电位正峰的时间计算。波形：顺向性测定,起始波为正相的三相波;逆行性测定，初始正相消失计算：由刺激到记录点的距离除以潜伏期；正常感觉传导速度：腓肠神经。刺激：外踝。记录：小腿腓肠点感觉神经传导异常传导减慢：见于脱髓鞘病波幅下降：见于轴索断伤时可用于鉴别神经根、神经丛和周围神经受损。神经传导速度的鉴别诊断NCV波幅常见疾病轴索变性轻度减慢或潜伏期延长降低小于正常40~50%中毒性周围神经病、轴索型GBS脱髓鞘病变明显下降，小于正常50~60%轻度下降，正常一半以上GBS（可见F