卵巢肿瘤

卵巢肿瘤OvarianTumor浙江大学医学院附属妇产科医院概述卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官分良性、交界性和恶性卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一发病逐年上升趋势缺乏早期诊断的有效方法致死率居妇科恶性肿瘤之首晚期病例疗效不佳III期－IV期卵巢癌5年生存率30％分类比例上皮性肿瘤50-70%生殖细胞肿瘤20-30%特异性性索间质瘤5%恶性转移性肿瘤5-10%组织学分类(WHO1973，9大类)发病相关因素内分泌因素:激素依赖性遗传和家族因素：家族性卵巢癌占全部5％遗传性乳腺－卵巢癌综合征部位－特异性卵巢综合征II型Lynch综合征环境及其它因素病理及组织学分级卵巢上皮性肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，后者来自原始体腔上皮具有向各种苗勒氏上皮分化的潜能重演了苗勒氏管来源的各种上皮分化向输卵管上皮→浆液性肿瘤向宫颈内膜→粘液性肿瘤向子宫内膜→子宫内膜样肿瘤卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界恶性和恶性肿瘤交界恶性又称潜在恶性，病程发展相对较慢，预后较好，介于良性、恶性之间生物学行为特点：♣肿瘤生长相对缓慢♣转移率低♣复发迟良性交界性恶性侧别多为单侧双侧多见多为双侧质地单房或多房，囊性多房囊性为主多房囊性，半实质性囊壁单房：光滑，多房：乳头（粗大，不脆，以内生为主）乳头丰富，较细，多数为外生性大量乳头，分支细，质脆，易脱落－恶性乳头囊内液淡黄色浆液浆液浆液混浊，有时血性镜下单层立方或柱状上皮①细胞轻、中度异型②复层上皮≤3层③无间质浸润①细胞明显异型②乳头状增生，上皮≥3层③间质浸润浆液性肿瘤良性交界性恶性侧别单侧单侧单侧或双侧质地单房或多房囊性多房囊性，可伴实质区半囊半实囊壁光滑，极少乳头可有乳头乳头生长囊内液胶冻样胶冻样混浊或血性镜下①单层高柱状上皮②杯状细胞，潘氏细胞①细胞轻、中度异型②复层上皮≤3层③无间质浸润①细胞明显异型②全层上皮3层③间质浸润粘液性肿瘤腹膜粘液瘤发生率2－5％特点：临床上恶性行为，5年生存率仅45％病理形态为良性子宫内膜样肿瘤良性和交界性很少见病理特点（恶性）大体：单侧多见囊性或实质性，囊性多为血性有乳头生长镜下：与子宫内膜癌相似常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别透明细胞瘤绝大多数为恶性镜下有两种形态癌细胞♥鞋钉状细胞：大而园，突出于表面♥透明细胞：多边形，胞浆透亮勃勒纳瘤（Brennertumor）由卵巢表面上皮向移形上皮分化而形成良性多见，也有交界性和恶性原发移形细胞癌恶性程度高，化疗敏感预后相对较好未分化癌（smallcellcarcinoma）发病年龄轻，70％合并高血钙恶性程度极高，预后极差病理：大体：单侧多见，较大，表面光滑或结节切面：实性或囊实性褐色或灰黄色多有出血和坏死镜下：未分化小细胞卵巢生殖细胞肿瘤ovariangermcelltumor特点：来源于生殖细胞好发青少年与儿童青春期前占60-90％畸胎瘤（teratoma）常由2个或3个胚层组成分成3种成熟未成熟向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤♥卵巢甲状腺肿♥卵巢类癌成熟畸胎瘤良性肿瘤，占85-97％大体：单侧多见，多数为囊性，表面光滑，切面单房，壁厚，囊内有“头节”囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等镜下：头节部位，包括三个胚层恶变：约2-4％，常发生于“头节”鳞癌多见，预后较差恶性畸胎瘤成熟畸胎瘤恶变未成熟畸胎瘤（immatureteratoma)成熟和未成熟畸胎瘤合并未成熟畸胎瘤性质：恶性大体：单侧实质性肿瘤，包膜不完整表面结节状，切面似脑组织镜下：分化程度不同的胚胎性组织构成原始神经组织为主要成份特点：恶性程度逆转现象无性细胞瘤性质：未分化的中度恶性肿瘤大体：单侧，实质性，包膜光滑，质地似橡皮镜下：圆形或大多角细胞，成簇，被纤维间质分隔纯无性细胞瘤预后好，对放疗特别敏感混合型预后差内胚窦瘤又称卵黄囊瘤恶性程度高多为单侧，肿瘤较大产生甲胎蛋白（AFP)卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞－间质细胞瘤颗粒细胞瘤低度恶性分泌雌激素，有女性化作用卵泡膜细胞瘤多为良性，恶性少见，常与颗粒细胞瘤并存分泌雌激素，有女性化作用纤维瘤：良性，麦格氏综合征（伴胸或腹水）支持－间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）高分化为良性，中低分化为恶性男性化作用，少数女性化卵巢转移性肿瘤性质：晚期恶性来源：胃肠道、生殖道、乳腺库肯勃瘤：特殊的转移性腺癌，原发部位在胃肠道大体特点：双侧实质性，一般保持卵巢原形，无粘连，多伴腹水镜下特点：印戒细胞（signetringcell）预后极差卵巢恶性肿瘤的转移方式转移特点直接蔓延及腹腔种植为主要转移途径淋巴转移血行转移，较少见分期1986年，FIGO临床手术病理分期，表20-7临床表现良性肿瘤生长缓慢，早期无症状，增大后感腹胀不适，可扪及肿块压迫症状：尿频、便秘等体征：妇检可及盆腔包块囊性或实质性光滑，无粘连，活动好临床表现恶性肿瘤早期多无症状，出现症状时已属晚期：腹胀、腹块和腹水晚期可出现：疼痛，下肢浮肿，恶病质等体征：实质性或半实质性肿块，不平整，固定腹水腹股沟，左锁骨上浅表淋巴结肿大诊断早期诊断是降低死亡率主要措施之一目前各种诊断方法尚不能达到此目的辅助检查细胞学检查（阴道脱落细胞，腹水）B型超声：符合率90％放射学检查(X线，CT，MRI，造影）腹腔镜检查：直接观察取腹水活检病理组织学检查：确诊依据辅助检查肿瘤标志物定义：卵巢肿瘤和其他肿瘤能制造和释放抗原、激素及酶等产物，这些产物在患者血清中可通过免疫、生化等方法测出，提示体内存在某种肿瘤，称为肿瘤标志物（tumormarkers）肿瘤标志物CA125：上皮性癌AFP：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤CEA：粘液性癌，胃肠道肿瘤hCG：卵巢绒癌雌激素：功能性肿瘤雄激素：睾丸母细胞瘤（即支持－间质细胞瘤）良性恶性年龄20-50岁20岁50岁病史病程长，生长慢病程短，迅速长大体征单侧，囊性，活动，表面光无腹水双侧，实或囊实性，固定，不规则，转移灶，血性腹水可见恶性细胞B超边界清，液性暗区边界不清，实，囊，液性，杂乱一般情况良好可有消瘦，恶病质CA12535u/ml35u/ml鉴别诊断鉴别诊断良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变：直径5cm，可定期随访，持续2－3个月，月经后缩小输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤妊娠子宫腹水鉴别诊断恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤转移性卵巢肿瘤【并发症】----蒂扭转为妇科急腹症蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成诱发因素：体位改变妊娠期产褥期【并发症】----蒂扭转症状：一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，严重时休克体征：附件包块，蒂部压痛，有肌紧张处理：急诊手术，肿块切除注意在钳夹蒂前不可回复扭转【并发症】----破裂分外伤性破裂和自发性破裂症状：与破口大小，囊液性质有关腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎休克体征：原有肿块消失压痛，肌紧张，腹水征处理：急诊手术【并发症】----感染少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高处理：抗感染，手术切除肿瘤【并发症】----恶变原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水，消瘦处理：手术【治疗】----良性肿瘤的治疗原则：手术治疗手术范围：生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔出术围绝经期：建议全子宫＋双附件切除术术中注意：要区分良、恶性肿瘤完整取出肿瘤巨大囊肿可先穿刺放液，放液速度要缓慢【治疗】----恶性肿瘤治疗治疗原则：以手术治疗为主，辅以化学、放射的综合治疗【治疗】----恶性肿瘤治疗手术治疗（surgicaltherapy）目的：通过探查明确肿瘤的性质与期别最大限度地切除原发和继发病灶，减少肿瘤负荷量，使残余瘤缩小到最小解除并发症【治疗】----恶性肿瘤治疗手术探查顺序与范围收集腹水→探查原发灶→横膈→肝表面→小肠→结肠→大网膜→后腹膜淋巴结早期癌：全子宫＋双附件＋大网膜切除术，后腹膜淋巴切除晚期癌：肿瘤细胞减灭术（cyto-reductivesurgery）术后残余灶2cm，称为理想手术活检术（化疗后间隔手术）【治疗】----恶性肿瘤治疗年轻上皮性卵巢癌患者保留对侧卵巢指征♥Ia期♥细胞分化良好♥交界性或低度恶性♥术时剖检对侧卵巢无肿瘤♥术后有条件随访【治疗】----恶性肿瘤治疗年轻卵巢生殖细胞肿瘤患者保留生育功能不受期别限制因为：好发于青少年与儿童肿瘤往往为单侧复发也不累及子宫和对侧卵巢理想的肿瘤标志物疗效肯定的化疗方案【治疗】----恶性肿瘤治疗二次探查术（secondlookoperation）卵巢癌经过初次理想手术和一定时间标准化疗（6－8疗程）后，临床检查未发现癌灶迹象，为明确腹腔内是否仍有残余灶存在而进行探查手术作用：♥评估疗效♥决定是否继续化疗及方案【治疗】----恶性肿瘤治疗化学治疗（chemotherapy）主要辅助治疗以铂类为主的联合化疗上皮性肿瘤术后首选方案（TP方案，PC方案）非上皮性肿瘤首选方案BEP,也可选择VAC方案PVB方案【治疗】----恶性肿瘤治疗化学治疗给药途径静脉（全身）、腹腔总疗程：早期：4－6个疗程,晚期：至少6疗程副作用：♥骨髓抑制♥肾毒性♥消化道反应♥其它，如肝、心、肺、神经、脱发等【治疗】----放射治疗敏感性：无性细胞瘤最敏感颗粒细胞瘤中度敏感上皮性癌也有一定敏感性方法：外照射60钴或电子回旋加速器内照射为腹腔内放置同位素【治疗】----免疫治疗正成为第四种治疗方法，综合治疗之一应用较多的是细胞因子治疗可以减少化疗并发症保证化疗剂量强度预后主要预后因素年龄分期治疗方式组织学类型初次手术残余灶随访和监测随访时间第1年：每月1次第2年：每3月1次第3-5年：每4-6月1次5年以上：每年1次随访内容临床症状、体征全身和盆腔检查影像学检查肿瘤标志物