三甲评审药剂科受检体会

三甲评审受检体会南方医科大学南方医院刘世霆内容检查方式与重点1药学条款基本情况2具体条款及相关问题3部分疑难问题4检查方式与重点•专业交叉•管理交叉•强调协作•现场提问医疗/药事护理/感染综合管理共同条款患者安全身份识别有效沟通用药安全危急值手术查对院感控制跌倒坠床压疮不良事件患者参与医疗安全检查方式与重点第一天：肿瘤科、病理科、骨科、呼吸科、超声科、普外科、门诊药房、急诊科第二天：ICU、检验科、CCU、、放射科、中心药房第三天：手术室、麻醉科、医务处、药库、静配中心第一天：血透室、ICU、神经内科、新生儿病房、产房、CT室、介入室、血库第二天：手术室、肝外科、供应室、急诊检验科、急诊观察室、胃镜室、检验室、血库第三天：感染科医院管理组医疗药事组护理感染组第一天：门诊办公室、急诊、儿科门急诊、信息中心、CT室、设备科第二天：锅炉房、住院处保安室、中医门诊、骨科、预防保健科、设备物资科第三天：图书馆、预防保健科、放射科、制剂室检查方式与重点药学条款基本情况第三章患者安全五、特殊药物的管理，提高用药安全第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进共计39个条款，细化为286条实施细则。对应111个规章制度、流程和管理规定，其中包括6个核心条款。药学条款基本情况已完成103项规章制度、流程和管理规定的废、改、立工作。其余8项制度初稿已完成，正在修订各组室按照新修订的制度及流程进行PDCA循环中的落实、整改工作。在2013年第一季度完成首轮PDCA循环。现统计有12个条款达到A；18个条款达到B；9个条款达到C。A条款的比例20%药学条款基本情况具体条款及相关问题3．5．1．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【Ｃ】1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3．相关员工知晓管理要求，并遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。具体条款及相关问题4．15．2．4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。【Ｃ】1．麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2．“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。3．有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。4．有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。5．有“特殊管理药品”的应急预案。具体条款及相关问题【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。2．各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。【Ａ】符合“Ｂ”，并“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。具体条款及相关问题现场问题门诊药房：二类精神药品缺少使用登记，麻醉、精神药品保险柜无专门标识急诊科：护士对医疗用毒性药品和麻醉药品品种区分不清，处方前记填写不完整（代办人、身份证明号），更新麻醉精神药品使用登记本（名称错误），麻醉药品未使用通用名（如杜冷丁），日间病房：麻醉药品使用登记本为药房格式具体条款及相关问题反馈问题病区麻醉精神药品名称错误，没有按照实际需要设置登记项目，缺少药品批号信息，病区消耗的麻醉药品不能追溯到患者，药品管理不规范全院麻醉药品标识不规范，没有使用国家统一的标识药库购进麻醉精神药品未按规定验收到最小包装部分相关岗位人员不明确麻醉、精神药品定义，不清楚、不知晓管理规定药库过期、破损麻醉精神类药品尚未销毁具体条款及相关问题反馈问题病区麻醉精神药品基数设定未经药事会审批批准，品种确定随意，如手术室麻醉部门少数品种基数过大，没有根据临床应用情况进行基数的动态管理。相关部门的监管不到位，不了解医院第三级管理中的麻醉药品情况，存在安全隐患。病房的特殊药品应按照要求进行管理，如双人双锁管理。中心药房空安瓿回收记录不能如实反映临床应用的情况。具体条款及相关问题3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【Ｃ】1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。具体条款及相关问题【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。具体条款及相关问题4．15．1．1医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。【Ｃ】1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。2．根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。具体条款及相关问题【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。具体条款及相关问题现场及反馈问题药事会会议记录没有签到表药事会会议议程缺乏三甲复审事宜的讨论内容日间病房：麻醉药品使用登记本为药房格式药事管理与药物治疗学委员会的组成不符合规范医务部门负责人未按医疗机构药事管理规定任副主任委员医院药事管理与药物治疗学委员会充分履行职责尚有差距，会议记录均为引进、淘汰药品的内容，未见到对等级医院评审中的相关药事管理问题进行重点的专题讨论具体条款及相关问题4．15．1．2有药事管理工作制度。【Ｃ】1．医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。2．医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。3．有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。具体条款及相关问题【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。2．医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。3．有保证上述制度落实的相关措施。4．有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优先使用国家基本药物符合相关规定。2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。具体条款及相关问题现场及反馈问题未制定医院的肿瘤用药、激素使用、超说明书用药、血液制品和生物制剂、肠外制剂的相关管理制度静脉配置中心未按所写的制度设置细胞毒性药物泄露处置包；对细胞毒注射液溢洒应急处理流程不熟悉具体条款及相关问题4．15．2．3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【Ｃ】1．有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2．药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。3．根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。具体条款及相关问题4．有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。5．有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。6．防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。7．药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。8．实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。9．药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。。具体条款及相关问题【Ｂ】符合“Ｃ”，并药库面积符合相关规定【Ａ】符合“Ｂ”，并药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。具体条款及相关问题现场问题门诊药房：药品的效期管理待加强，回答不一致（有一个月、三个月及六个月），未使用统一标记。高危药品目录未更新，优维显仍在高危药品架上。避光药品没有避光。日间病房：高危药品新旧目录并存。手术室：麻醉复苏室的抢救车，高危药品没有按照医院统一规定作统一标识。康复科：未开封的胰岛素与已开封的混放，未在冰箱内保存。具体条款及相关问题反馈问题部分相关岗位人员不知晓医院的高危药品目录，个别药品在有些科室标识为高危药品而在有些科室没有标志，职能部门监管不到位药品的效期管理待加强，未使用统一标记效期制剂室中药原料放置位置不合适药房相关人员对放置在冷藏冰箱里的个别品种的温度要求不熟悉不了解医院冰箱的冷藏温度没有统一的规定，冰箱温度控制缺乏管理，日间病房冰箱没有温度计。具体条款及相关问题反馈问题部分病区冰箱温度记录没有记录人签字《液体上架流程》中要求“左侧先上，右侧先用”，而实际工作并未执行药库阴凉库无单独温湿度登记本；药品召回记录未总结分析基数药品目录未经医院相关管理委员会审批批准，品种确定随意。如肿瘤一区有40种备用药品，肿瘤二区多达88种备用药品。一些科室把普通药如感冒药，还有需严格管理的细胞毒药物作为基数药品管理，存在安全隐患影像诊断科造影剂未实行基数管理，CT室对比剂存放不规范（直接放地上）具体条款及相关问题4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施（★）A【C】1.药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2.召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。3.有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训具体条款及相关问题具体条款及相关问题【B】1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。专项整治实施监测，每月有评价分析报告2006年加入广东省抗菌药物临床应用监测网，2011年加入全国抗菌药物临床应用监测具体条款及相关问题【Ａ】1.根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%已达标2．有干预前后分析报告，体现改进效果有趋势图，年度分析报告具体条款及相关问题4.15.5.2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）C（2013.06可达到A）【C】1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。新制定了