责任意外险理赔实务

非车险人伤案件理赔实务2016年6月C目录ontents非车险主要险种保险责任常见险种理赔注意事项各理赔流程处理实务非车险主要险种保险责任雇主责任保险公众责任保险建筑施工人员团体意外伤害保险团体人身意外伤害保险非车险常见险种保险责任简介——雇主责任保险（1/3）保险责任在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；（4）被诊断、鉴定为职业病；（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；（6）在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害；（7）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；（8）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；（9）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；（10）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。非车险常见险种保险责任简介——雇主责任保险（2/3）责任免除（1/2）下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（1）投保人、被保险人及其代表的故意行为；（2）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；（3）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；（4）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染；（5）行政行为或司法行为；（6）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的；（7）被保险人的工作人员醉酒导致伤亡的；（8）被保险人的工作人员自残或者自杀的；（9）在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。非车险常见险种保险责任简介——雇主责任保险（3/3）责任免除（2/2）下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（1）被保险人的承包商工作人员的人身伤亡；（2）被保险人应该承担的合同责任，但无合同存在时仍然应由被保险人承担的经济赔偿责任不在此限；（3）罚款、罚金及惩罚性赔款；（4）精神损害赔偿；（5）间接损失；（6）被保险人的工作人员因保险合同列明情形之外原因发生的医疗费用；（7）本保险合同中载明的免赔额。其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。非车险主要险种保险责任雇主责任保险公众责任保险建筑施工人员团体意外伤害保险团体人身意外伤害保险非车险常见险种保险责任简介——公众责任保险（1/4）保险责任保险期间内，被保险人在保险单载明的地点范围内，合法从事生产、经营等活动时发生意外事故造成第三者人身伤亡或财产损失，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。非车险常见险种保险责任简介——公众责任保险（2/4）责任免除（1/3）出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：（1）被保险人或其雇员因从事医师、律师、会计师、设计师、建筑师、美容师或其他专门职业所发生的赔偿责任；（2）不洁、有害食物或饮料引起的食物中毒或传染性疾病，有缺陷的卫生装置，以及售出的商品、食物、饮料存在缺陷造成他人的损害；（3）对于未载入本保险单而属于被保险人的或其所占有的或以其名义使用的任何牲畜、车辆、火车头、各类船只、飞机、电梯、升降机、自动梯、起重机、吊车或其他升降装置造成的损失；（4）由于震动、移动或减弱支撑引起任何土地、财产、建筑物的赔偿责任；（5）被保险人因改变、维修或装修建筑物造成第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任；（6）未经有关监督管理部门验收或经验收不合格的固定场所或设备发生火灾爆炸事故造成第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任；（7）因保险固定场所周围建筑物发生火灾、爆炸波及保险固定场所，再经保险固定场所波及他处的火灾责任。非车险常见险种保险责任简介——公众责任保险（3/4）责任免除（2/3）下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（1）投保人、被保险人及其代表的故意或重大过失行为；（2）战争、敌对行为、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动、盗窃、抢劫；（3）行政行为或司法行为；（4）核反应、核子辐射和放射性污染；（5）地震、海啸、雷击、暴雨、洪水、火山爆发、地下火、龙卷风、台风、暴风、暴雪等自然灾害；（6）烟熏、大气、土地、水污染及其他污染；（7）锅炉爆炸、空中运行物体坠落；（8）被保险人因在本保险单列明的地点范围内所拥有、使用或经营的游泳池发生意外事故造成的第三者人身伤亡或财产损失；（9）被保险人因在本保险单列明的固定场所内布置的广告、霓虹灯、灯饰物发生意外事故造成的第三者人身伤亡或财产损失；（10）被保险人因在本保险单列明的地点范围内所拥有、使用或经营的停车场发生意外事故造成的第三者人身伤亡或财产损失；（11）被保险人因出租房屋或建筑物发生火灾造成第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任。非车险常见险种保险责任简介——公众责任保险（4/4）责任免除（3/3）被保险人的下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（1）被保险人或其代表、雇佣人员人身伤亡的赔偿责任，以及上述人员所有的或由其保管或控制的财产的损失；（2）罚款、罚金或惩罚性赔款；（3）被保险人与他人签订协议所约定的责任，但应由被保险人承担的法律责任除外；（4）精神损害赔偿；（5）被保险人及第三者的一切间接损失；（6）本保险合同中规定的应由被保险人自行负担的免赔额或免赔率。其他不属于本保险责任范围内的一切损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。非车险主要险种保险责任雇主责任保险公众责任保险建筑施工人员团体意外伤害保险团体人身意外伤害保险非车险常见险种保险责任简介——建工团意险主险（1/4）凡年满十六周岁（含十六周岁，下同）至六十五周岁、能够正常工作或劳动的、从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人。保险责任（1/2）在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工现场及施工指定的生活区域内遭受意外伤害导致身故或伤残的，保险人依下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。（1）身故保险责任在保险期间内,被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该事故死亡的，保险人按照本保险合同载明的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按照本保险合同载明的保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人给付的身故保险金。被保险人身故前已领有本条第(二)项约定的伤残保险金的，身故保险金为身故、伤残保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额。非车险常见险种保险责任简介——建工团意险主险（2/4）凡年满十六周岁（含十六周岁，下同）至六十五周岁、能够正常工作或劳动的、从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人。保险责任（2/2）（2）伤残保险责任在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号，以下简称“《伤残评定标准》”）所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按照第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按照合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的伤残保险金。非车险常见险种保险责任简介——建工团意险主险（3/4）责任免除（1/2）因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：（1）投保人的故意行为；（2）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（4）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏；（5）被保险人接受整容手术、其他内、外科手术或其他诊疗活动过程中发生的医疗意外或医疗损害；（6）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（7）被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；（8）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；（9）恐怖袭击。发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止，并按日计算退还未满期净保险费。非车险常见险种保险责任简介——建工团意险主险（4/4）责任免除（2/2）被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：（1）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（2）被保险人从事非法、犯罪活动期间；（3）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；（4）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车或无有效资质操作施工设备期间。发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止，并按日计算退还未满期净保险费。非车险常见险种保险责任简介——建工团意附加意外医疗（1/2）保险责任在保险期间内，被保险人因遭受主险保险责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定进行赔偿。（1）对被保险人在事故中所支出的必要的、合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除本附加险约定的免赔额后，按约定的给付比例进行赔偿。（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；住院治疗者，自保险期间届满次日起计算至出院之日止，最长以90日为限。（3）保险人对被保险人所负赔偿责任以保险金额为限。当被保险人一次或者累计赔偿金额达到其保险金额时，保险人对该被保险人所负保险责任终止。非车险常见险种保险责任简介——建工团意附加意外医疗（2/2）责任免除：因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，保险人不负赔偿责任：（1）主险责任免除条款所列情形；（2）被保险人健康护理等非治疗性行为；（3）被保险人在家自设病床治疗；（4）被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器；（5）未经保险人同意的转院治疗。非车险主要险种保险责任雇主责任保险公众责任保险建筑施工人员团体意外伤害保险团体人身意外伤害保险非车险常见险种保险责任简介——团意险主险（1/4）年满十六周岁至六十五周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。保险责任（1/2）在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。（一）身故保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，保险人按本保险合同载明的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按本保险合同载明的保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人给付的身故保险金。被保险人身故前已领有本条第(二)款约定的伤残保险金的，身故保险金为保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额。非车险常见险种保险责任简介——团意险