甲状旁腺功能减退与低钙血症

甲状旁腺功能减退与低钙血症天津医科大学总医院尹潍甲旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），其生理作用是：激活骨细胞和破骨细胞活性，溶解吸收骨中的钙，送入血循环.激活肾的1α羟化酶，把维生素D羟化成有活性的1，25－二羟D3，使肠粘膜能吸收食入的钙，从而升高血钙;PTH对肾小管作用：减少磷的回吸收，以排出尿磷、降低血磷；增加尿钙的回吸收，保持血钙、磷在一衡定的水平，把钙离子供体内应用及骨矿化.一，甲旁减的病因（一〕甲状旁腺破坏：手术，放疗，代谢病，炎症，癌等（二）PTH生成或分泌被抑制：高钙，镁缺乏，镁过高，酗酒，药物如铁铝结合物，某些抗癌药（三）血循环中拮抗PTH的物质：PTH抗体，降钙素，糖皮质素，前列腺素（四）先天性或遗传性甲旁减或假性甲旁减，特发性甲旁减。P3二，病理，病理生理PG萎缩，纤维化，或PG破坏50%以上。PTH缺乏后：1,骨－骨细胞和破骨细胞不能活化→骨基质中钙不能释出→血钙↓。骨细胞系的数量减少。P,4.•2,肾－远段肾曲管回吸收钙↓.肾近段曲管回吸收磷↑→血磷↑;HCO3排出↓，致血ｐH↑,血钙离子不易形成→低钙血症；肾生成1,25－(OH)二羟D↓致肠吸收钙↓总的结果是低血钙高血磷、尿钙、磷均低，骨质新旧转换慢。•3,低钙血症－神经肌肉的兴奋性增高，肌肉易抽搐，细胞内钙缺乏致器官功能减退；•4,高血磷结合钙离子沉积入软组织，形成异位钙化、骨化。P,5.三、临床表现（一）神经肌肉兴奋性高：①手足搐搦，内脏型手足搐搦，Chvostek征，Trousseau征,均阳性。②神经、精神症状－抑郁，烦躁，肌张力高，类Parkinson综合征，癫痫，视乳头水肿。P,6（二）外胚层来源的器官营养障碍性病变皮肤头发、爪甲，牙。白内障。（三）心脏。心电图（四）胃、肠功能。（五）骨（六）脑电图P,8.（七）甲旁减伴先天或遗传性缺陷、躯体畸形1，甲旁腺（PG）发育缺陷：①PG未成熟。可治愈。②PG发育不良或无.多男性，母系隐性遗传2，伴其他器官缺陷：都有甲旁减:①DiGeorge综合征，PG和胸腺不发育、粘膜念珠菌病、面容畸形、免疫力低。②CATCH22（第22号染色体异常）综合征：心血管、面容、胸腺不正常，腭裂。③HDR综合征：伴神经性耳聋，肾发育差。.③甲旁减伴钩状鼻、小下颌、短指趾畸形二尖办脱垂、淋巴瘤。3，遗传性自身免疫性甲旁减：①自身免疫多腺体病：都有甲旁减伴发1型：幼年发病，伴肾上腺皮质功能低、粘膜念珠菌病（HAM）。2型是隐性遗传。自身免疫性多内分泌腺病念珠菌病、外胚层营养障碍（APECED）综合征：1型加多种内分泌腺病；皮肤，爪甲等病。②APECED综合征：伴其他器官自身免疫性病。病人血清中可检出相关器官的抗体。P.11.•4，PTH合成或分泌缺陷：①产生的前PTH原（PreProPTH)的基因突变，生成的PTH不正常或不能从细胞释放出。②甲状旁腺、肾曲管上皮细胞膜面上的钙敏感受体的基因,发生功能获得型（gainoffunction)突变,对钙离子过度反应，引致尿钙多，血钙低，PTH分泌受抑制.临床没有低钙血症的症状。P12，p,9。5，假性甲旁减甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶细胞受体或G偶联蛋白缺陷，细胞内不能生成ｃAMP，或细胞内其他异常，PTH不能发生作用，结果是低血钙、高血磷，生化改变与甲旁减相似，PTH代偿性分泌多，血PTH高，甲旁腺细胞肥大、增生。常伴发骨畸形。（1）假性甲旁减1型血、尿中ｃAMP低，部分病人因PTH靶细胞的Gsα基因异常，发生遗传性Albright骨营养不良（AHO）表现身材矮胖颈和P.6•‘胸廓宽，四肢短，短指趾畸形）。可伴发性腺或甲状腺等内分泌腺不发育，五官感觉迟钝。部分病人的肾不敏感，但骨对PTH反应正常，因之代偿性的高PTH引起纤维性囊性骨炎，骨病变和骨的生化指标与甲旁亢同。（幻灯片〕•（2〕假性甲旁减2型：ｃAMP产生正常，因细胞内缺陷，没有AHO骨病。5，假性甲旁减:甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶细胞受体或G偶联蛋白缺陷，细胞内不能生成ｃAMP，或细胞内其他异常，PTH不能发生作用，结果是低血钙、高血磷，生化改变与甲旁减相似，PTH代偿性分泌多，血PTH高，甲旁腺细胞肥大、增生。常伴发骨畸形。P,13.•（1）假性甲旁减1型：血、尿中ｃAMP低，部分病人因PTH靶细胞的Gsα基因异常，发生遗传性Albright骨营养不良（AHO）表现身材矮胖，短颈和胸廓宽，四肢短，短指趾畸形。可伴发性腺或甲状腺等内分泌腺不发育，五官感觉迟钝,或有智力低。Albright遗传性骨病如下图:P,14.部分病人的肾不敏感，但骨对PTH反应正常，因之代偿性的高PTH引起纤维性囊性骨炎，骨病变和骨的生化指标与甲旁亢同。（2〕假性甲旁减2型：ｃAMP产生正常，因细胞内缺陷，没有AHO骨病。(3)假性特发性甲旁减:ｉPTH正常而无活性,注射外源活性PTH，可使血钙磷正常。(4)特发性甲旁减：还没找到病因的甲旁减(5)假假性甲旁减：仅有AHO骨畸形，钙磷代谢正常。P.19五、实验室检查血清总钙、离子钙低，磷高.部分病人血清磷正常.尿钙、磷排出少；可有血清镁低。骨转换指标或低。iPTH测值低、假性甲旁减病人的iPTH高，Ellsworth-Howard试验可鉴别诊断。六、X线摄影骨密度、骨赘、基底节等钙化。CT。P,20图：甲旁减病人脑基底节钙化七,诊断手足搐搦、血清钙低、磷高、iPTH低，假性甲旁低iPTH高。Ellsworth-Howard试验可鉴别不同病因的甲旁减。八、鉴别诊断肌肉抽搐：碱血症、癔症，癫痫，血清钙、磷均不低.低血钙高血磷的疾病：肾功能衰竭。低血、尿钙疾病：维生素D缺乏或无活性.P,22.九、治疗目的：纠正过低的血钙，终止急性抽搐，预防慢性并发症。（一）补钙：食物加药物钙，每日摄入钙元素应1500～2000mg,保持血清钙接近2mmol/L，尿钙浓度小于30mg/dl或300mg/24h.重症病人静脉推注或滴注钙剂。药名含元素钙％1000mg钙元素需量克数葡萄糖酸钙9.311乳酸钙137.7枸橼酸钙214.7氯化钙353.0碳酸钙402.5P.23.药名维生素D3双氢速甾醇阿法骨化醇骨化三醇别名胆骨化醇AT10阿法D31,25-二羟D3效力比率1510001500生理剂量400～800U0.25mg0.25μg0.25μg药理剂量5000~30万U0.5~1mg0.5~3μg0.5~2μg作用开始7～14天2～3天0.5~1天0.5天停药后作用消失0.5~4月7~10天3~6天3~6天不良反应高血钙症、高尿钙，肾结石。P.24三）其他降血磷可用氢氧化铝胶，口服。双氢克尿塞类升高血钙。甲旁腺组织，细胞移植。需要时补氯化镁、或硫酸镁•P,25.甲状旁腺功能亢进特点：甲状旁腺激素分泌↑→血钙↑、血磷↓尿钙、磷↑，骨病变，肾结石或钙化。病因：原发性，继发性，三发性，假性(癌瘤性)。原发性甲旁亢一，发病率随年龄增多，40岁后的患者较多，女多于男。80％～90％是腺瘤，8％～18％为增生，1％～2％是腺癌。1个腺瘤常见，2个以上者也有。甲旁亢幻灯片1~5.P.26•二，病理，生理，临床表现：↑→1，PTH↑与骨：使骨细胞、破骨细胞活性↑→骨中钙、磷释出，骨基质溶解吸收加速→血钙、羟脯氨酸、骨胶原纤维释放入血循环；→成骨细胞继之也活跃增殖以合成骨钙素↑。2，PTH↑与肾：1α羟化酶活性↑，1、25、二羟D（钙三醇）合成↑，肠吸收钙↑，血钙↑；肾小管回吸收磷减少→尿磷↑、血磷↓。肾排HCO3根、钾、钠、镁离子和氨基酸均↑。→轻度高氯性酸中毒，低血镁，可有低血钾。P，27•二，病理，生理，临床表现：↑→1，PTH↑与骨：使骨细胞、破骨细胞活性↑→骨中钙、磷释出，骨基质溶解吸收加速→血钙、羟脯氨酸、骨胶原纤维释放入血循环；→成骨细胞继之也活跃增殖以合成骨钙素↑。2，PTH↑与肾：1α羟化酶活性↑，1、25、二羟D（钙三醇）合成↑，肠吸收钙↑，血钙↑；肾小管回吸收磷减少→尿磷↑、血磷↓。肾排HCO3根、钾、钠、镁离子和氨基酸均↑。→轻度高氯性酸中毒，低血镁，可有低血钾。P，27•二，病理，生理，临床表现：↑→1，PTH↑与骨：使骨细胞、破骨细胞活性↑→骨中钙、磷释出，骨基质溶解吸收加速→血钙、羟脯氨酸、骨胶原纤维释放入血循环；→成骨细胞继之也活跃增殖以合成骨钙素↑。2，PTH↑与肾：1α羟化酶活性↑，1、25、二羟D（钙三醇）合成↑，肠吸收钙↑，血钙↑；肾小管回吸收磷减少→尿磷↑、血磷↓。肾排HCO3根、钾、钠、镁离子和氨基酸均↑。→轻度高氯性酸中毒，低血镁，可有低血钾。P，273，高血钙抑制神经肌肉兴奋性：软弱无力、关节韧带松弛。血钙16mg/dl(4mmol/L)时可产生精神异常的症征。4，消化道：恶心，呕吐、胃酸多，食欲不振；顽固性消化性溃疡；胰蛋白酶活性↑→反复发作的慢性胰腺炎。5，骨痛、多发性病理性骨折、X线片见全身性骨质疏松，骨折处骨痂形成不良，骨畸形；纤维性囊性骨炎。6，肾结石，线状钙化。肾功能衰竭时血磷↑7，其他：钙化性角膜炎；高血压。甲旁亢幻灯片6~14,P.28.三，原发性甲旁亢的特殊类型：1，无症状型：血钙正常或有时高，或仅有钙离子高。见于早期、或慢性骨矿物盐已耗竭的重型病例。2，多发性内分泌线瘤（MEN）1型－甲旁瘤、嗜铬细胞瘤和胰腺瘤。MEN1a型－甲旁瘤、嗜铬细胞瘤和甲状腺髓样癌。3，遗传型：家族史，可伴骨化性纤维瘤4，妊娠期患者：新生儿甲旁低。妊早期中断妊娠，中、晚期手术切除甲旁瘤。5，高血钙危象：血钙超过3.5mmol/L.病情加重，脱水，心律紊乱‘,心肾功能衰竭.P29四，原发性甲旁亢的诊断：症状、体征，血、尿钙、磷改变、骨转换指标的↑，X线骨平片的特点、骨BMD的降低。B超的双肾结石。五，鉴别诊断：继发性，癌瘤性，家族性低尿钙高血钙病。骨纤维异常增殖症，其他原因的肾结石六，治疗：切除腺瘤，次全切除增生的甲旁腺1，术前准备：降血钙－中性磷酸盐溶液；甲氰米胍抑制PTH分泌；二膦酸盐抑制骨吸收。快速降血钙－可用降钙素注射，或帕米二瞵酸钠(NaPamidronate)静脉滴注。P,30.2，术前定位：体检，B超，锝(Tc)－MIBI扫描摄影。3，手术：探查，注意异位的甲旁腺。4，术后：注意低血钙，手足搐搦，补钙和活性维生素D，避免骨折。骨质的恢复需1～2年。继发性甲旁亢一，病因：1，血钙低：由于食入维生素缺乏，或吸收不良，或不能活化，或维生素抵抗；食入钙不足。2，血磷高引致血钙低，例如肾小球肾炎的肾功能不良期。二，治疗：原发病，活性维生素D，钙剂。P,31.假性甲旁亢病因：肺癌，肾癌，肝癌等，产生的PTH相关肽，或骨吸收因子。特点：PTH相关肽有13个氨基酸序列与PTH－NH端的氨基酸序列相同，其促骨吸收及肾回吸收钙的作用很强。临床表现是严重的骨痛，血钙高，血磷正常或低，血PTH不高或低。治疗降血钙、抑制骨吸收；治疗原发的肿瘤甲旁亢幻灯片P，32