中国压疮护理指导意见解读

《中国压疮护理指导意见》解读中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会王泠解读内容010203撰写回顾架构细则解读《中国压疮护理指导意见》于2014年正式出版•2012年编写完毕•2013年完成终审，于2014年4月中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会年会上正式颁布《中国压疮护理指导意见》编写人员•主审：温冰•主编：丁炎明王泠•副主编：路潜管晓萍胡爱玲•编者（以姓氏笔画排序）：王威宁宁成颖齐心任辉李秦李会娟吴玲吴维勤胡宏鸯胡美华蒋琪霞《中国压疮护理指导意见》编写框架•指南和指导意见的区别–指南-为人们提供指导性资料或情况的东西（如旅游指南，操作手册），比喻辨别方向的依据–指导意见-指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融性、是需要完善、提高、有持续改进的空间。•参阅了欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国压疮顾问小组（NPUAP）压疮指南•基于临床文献检索及循证基础上撰写•本指导意见是针对压疮的概念、评估、预防和治疗所撰写。《中国压疮护理指导意见》目录•一、文献检索策略与推荐意见分级•二、压疮概述：压疮定义、分期、现患率和发生率•三、压疮风险评估：压疮危险因素、高危人群、风险评估量表、皮肤、营养、心理社会评估•四、压疮预防：体位安置与变换、支撑面、皮肤防护、营养支持•五、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用•六、评估工具：Braden、BradenQ、Norton、Waterlow、压疮愈合评估表、营养风险筛查NRS-2002评估表•七、文献检索词及术语•八、附录检索信息•检索时限：1998年1月1日至2012年12月31日•语言：英语，汉语•数据库–二级数据库2个：NationalGuideline，Clearinghouse，CochraneLibrary；–一级数据库5个：PudMed，EMBASE，WebofScience，ClinicalTrials，中国生物医学文献数据库•文献出版类型•有效性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，观察研究，病例报告，共识意见•安全性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，不良反应报告，共识意见主要检索词•压疮（pressureulcer），褥疮（pressuresore；decubitusulcer），压迫性溃疡（pressureulceration），压疮定义（pressureulcerdefinition），压疮分期（pressureulcerstagingsystem），压疮发生率（incidenceofpressureulcers），压疮现患率（prevalencerateofpressureulcers/pressureulcerprevalence），压疮预防（preventionofpressureulcer），压疮风险（pressureulcerrisk），压疮风险评估量表（pressureulcerriskassessmentscales），皮肤评估（skinassessment），压疮治疗（treatmentofpressureulcer），创伤修复（trauma/woundrepair），伤口评估（woundassessment），伤口护理（woundcare），体位（bodyposition），支撑面（supportsurfaces），伤口清洗（woundcleansing），清创（debridement），伤口感染（woundinfection），敷料（dressing）指南对证据和共识的分类A•1a：基于多个随机对照试验（RCTs）的系统评价（SR）（研究具有同质性）•1b：单个RCT研究•1c：“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B•2a：基于队列研究的SR（有同质性）•2b：单个队列研究（包括低质量RCT；如80%随访）•3a：基于病例对照研究的SR（有同质性）•3b：单个病例对照研究C•4：病例报道（低质量队列研究）D•5：专家共识。对压疮概述【压疮定义】的解读•2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。–首先，明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤–其次，明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察–第三，明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别–第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究。对压疮概述【压疮分期】的解读•压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为Ⅰ～Ⅳ期，2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况，2009年，NPUAP/EPUAP联合编写的《压疮预防和治疗临床实践指南》中再次确认了NPUAP更新的压疮分期。对压疮概述【压疮分期】的解读–Ⅰ期压疮（stageⅠ）：–需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。–Ⅱ期压疮（stageⅡ）：–此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。对压疮概述【压疮分期】的解读–Ⅲ期压疮（stageⅢ）：–此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。–Ⅳ期压疮（stageⅣ）：–此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎，对压疮概述【压疮分期】的解读–可疑深部组织损伤期压疮（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）：–此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。–不可分期压疮（unstageable）：–彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。对压疮概述【压疮现患率和发生率】的解读•不同国家、不同调研时间、不同人群中压疮的现患率也不同。目前我国还没有关于压疮发病率与患病率的全国性调研，大样本调查亦不多•国外情况：–住院患者的压疮现患率为7.1-27%，医院获得性压疮占77-79.3%，以Ⅰ、Ⅱ期压疮为主，Ⅲ～Ⅳ期压疮或占26.5%。高发年龄为65岁以上的老年人群，高发部位为足跟和骶尾部。–ICU的压疮发生率或最高（29%）•我国–住院患者的压疮现患率为1.14-1.78%，ICU的压疮发生率或最高（7.78%），压疮好发部位为骶尾部、足跟，以Ⅰ、Ⅱ期压疮为主。对压疮概述【压疮危险因素】的解读•压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管等。（推荐意见=B）•剪切力往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著。•摩擦力是导致皮肤浅部破损（II期压疮）的重要原因，而压力与深部组织受损有关，是造成III期、IV期压疮的重要原因•术前等待时间和手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因素，当手术时间大于6.15h时，术中压疮发生率明显增高对压疮概述【风险评估量表】的解读•使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A）•与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A）•Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A）对压疮概述【风险评估量表】的解读对压疮概述【皮肤评估】的解读•患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。（推荐意见=B）•皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情1次/48h到1次/周。（推荐意见=C）•皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。（推荐意见=C）•皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。（推荐意见=D）对压疮的预防【体位安置与变换】的解读•侧卧位时尽量选择30°侧卧位。（推荐意见=C）•充分抬高足跟。（推荐意见=A）•除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。（推荐意见=C）•所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见=A）•体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A）•协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐意见=D）•使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。（推荐意见=A）对压疮的预防【体位安置与变换】的解读•限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。（推荐意见=B）•指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每1h需减压60s。（推荐意见=C）•脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。（推荐意见=C）•危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。（推荐意见=D）•应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。（推荐意见=D）对压疮的预防【支撑面】的解读•应用支撑面可以有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）•使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。（推荐意见=D）•在椅子或轮椅上使用减压坐垫。（推荐意见=A）•医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）•避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。（推荐意见=D）•局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。（推荐意见=D）对压疮的预防【支撑面】的解读•对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。（推荐意见=A）•目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好。（推荐意见=A）•目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好。（推荐意见=A）•使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。（推荐意见=C）对压疮的预防【皮肤护理】的解读•皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。（推荐意见=B）•对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。（推荐意见=A）•关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。（推荐意见=B）•应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏