关于加强检查申请单书写规范及考核、奖惩的通知

兰考县妇幼保健院《关于进一步加强就医卡使用及检查申请单书写规范的管理规定》为了规范我院就医卡的使用和各种临床检查申请单的填写，保障患者基本信息准确，及时、准确辅助医技科室做出诊断，避免各类临床检查诊断错误的发生，结合我院实际，特制定本规定。一、门诊就医卡的管理要求1、收费室填写门诊就医卡时，要以患者有效身份证明实名制录入。2、若患者没带身份证，可在窗口填写就医卡信息，（信息内容要真实完整，必须填写病人姓名、性别、出生日期、联系方式、家庭住址等信息）办理就医卡。3、医师为患者开具诊查治疗文书时，要认真核对患者身份信息，不能一家人共用一个就医卡或冒用他人之卡，要做到一人一卡。如有信息不符者，应引导患者到收费室进行信息修改或重新办理就医卡。二、检查申请单填写要求1、申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改（内容应包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号或门诊号、科室、填写日期、送检标本名称、检验目的等），医师签全名，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名。2、应简明扼要书写病情摘要（主诉和现病史摘要）、既往病史、体格检查情况和相关辅助检查结果等，以及临床初步诊断。3、医学影像学检查申请单，需要写明检查部位、方位及目的，检查项目与检查目的必须相一致。4、临床检验有标本的，送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。5、急诊检查应在申请单左上角注明“急诊”字样。6、申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若为院内医疗网络系统开具检查单时，申请单所用的名称应与医院医疗系统网上所用的名称一致，以便于收费与统计，填写内容同前。三、考核及处罚规定医政科不定期抽查检查申请单。1、病史摘要和体格检查过简视为不规范，扣绩效0.5分2、患者姓名、性别、年龄、临床诊断、住院号或门诊号、申请单日期、住址、标本内容、检查内容、医师签名等漏项、项目填写错误或开错检查项目者，视为该检查申请单不合格，扣绩效1分。3、收费室录入信息出现错误，扣绩效0.5分。4、医技科室检查报告应准确、及时、规范，各种报告单合格率100%，发现一处不合格扣绩效1分。5、信息录入错误或开错检查项目造成患者投诉的，由相关责任人负责。医政科2018年8月16日