预防脑卒中

马世广2011-3一．什么是脑卒中？脑卒中也叫中风，脑血管意外，急性脑血管病。“卒”是猝然之意，即急速、突然；“中”为打击之意。脑卒中分为出血性和缺血性两大类。出血性脑卒中包括蛛网膜下腔出血、脑出血、小脑出血、脑干出血、脑室出血等；缺血性脑卒中包括脑梗死（脑梗塞）：脑栓塞、脑血栓形成，可逆性缺血性神经功能障碍（RIND，延长的TIA）、短暂性脑缺血发作（TIA）等。脑出血CT表现脑梗塞CT表现二．为什么要预防脑卒中？脑卒中有极大的危害性：“三高一低”——发病率高（每年120/10万）、病死率高（出血性卒中高达30%以上，再次患病则可能翻倍）、致残率高（高达70%以上，再次患病则残疾加重），生活质量降低。一旦发生脑卒中，将对患者本人、家庭、单位、社会造成极大的不良影响。预防工作虽然不能完全杜绝脑卒中，但起码可以减少其“三高”，一定程度的提高其“一低”；可以推迟其发病年龄或减轻其病情、残疾程度。一句话，预防总比不预防好！想预防脑卒中，首先得清楚脑卒中是什么原因引起的。只有弄清了脑卒中的病因，再进一步分析这些病因的危险因素，看看这些危险因素是否可以预防(干预)，我们才有可能进一步着手对脑卒中进行预防。三．脑卒中的预防（三级预防的概念）张仲景（150~219）脑卒中的一级预防是指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。脑卒中的复发将导致功能障碍加重，增加死亡率。首次脑卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段。预防卒中复发的各种措施即是二级预防，其主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险性和残废率、残废程度。三级预防的目的主要在于减轻疾病进一步发展或减少并发症，主要针对已经发病的个体，防止病情复发及残情加重，主要措施有坚持药物治疗及康复训练（包括肢体、语言、记忆力、心理）等，可以明显减少复发，降低致残率，减轻卒中带来的有害影响，提高患者对长期残疾的适应能力，尽可能完整地回归社会。（一）脑卒中的病因1．血管因素2．血流动力因素3．血液成份因素1．血管因素：动脉硬化，包括动脉粥样硬化，高血压性小动脉硬化及其他血管因素如脑动脉炎、动脉栓塞（主要来自心脏）。糖尿病及高脂血症可以促使动脉硬化形成。药物过敏或中毒，以及外伤等也可造成血管损害。2．血流动力因素：主要是高血压及低血压。高血压会造成细小动脉硬化以及玻璃样变，易破裂出血。高血压也会损伤血管内膜，促进动脉粥样硬化。血压突然剧烈下降（如在心跳骤停或大量出血时）可造成严重脑缺血或脑梗死。3．血液成份因素：主要为血液病，如白血病、贫血、红细胞增多症、血小板增多或缺乏等情况。还有就是血液流变学异常，如高脂血症，血粘度增高及糖尿病等因素。（二）脑卒中的危险因素1．无法进行干预的因素2．可干预的因素1．无法进行干预的因素：如年龄、性别等。55岁以后，每增加10岁脑卒中的危险性增加1倍；男性的发病率普遍比女性为高，约为1.1～1.5:1。种族和家族遗传性的差异也是存在的。2．可干预的因素（预防脑卒中的着眼点）如：高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。①高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的独立危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与收缩期和舒张期血压升高有着十分密切的关系。老年人单纯收缩期高血压（收缩压≥160mmHg，舒张压＞90mmHg）是引发脑卒中的重要危险因素。在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。在中国、日本等东亚人群中，血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方国家人群的1.5倍。②心脏病各种类型的心脏病与脑卒中密切相关。无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。对缺血性脑卒中而言，高血压性心脏病的相对危险度为2.2，冠心病亦为2.2，先天性心脏病为1.7。心房纤颤是导致脑卒中的一个非常重要的危险因素。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%～5%，约占血栓栓塞性脑卒中的50%。房颤患者发生脑卒中的危险与年龄增高呈平行关系。年龄50～59岁患者脑卒中的发生率为15%，年龄80～89岁的患者脑卒中发病率为23.5%。其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）等也对血栓栓塞性脑卒中增加一定的危险。③糖尿病流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家，糖尿病是缺血性脑卒中独立的危险因素，Ⅱ型糖尿病患者发生脑卒中的危险性增加两倍。国内研究发现，糖尿病使脑卒中的患病危险增加2.6倍，其中缺血性卒中的危险性比控制组增加3.6倍。④吸烟吸烟能导致血管硬化、弹性减低、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集以及降低高密度脂蛋白水平等多种病理生理变化。有分析发现，吸烟是一个脑卒中的独立危险因素，与年龄、高血压和相关的心脑血管疾病危险因素无关，其危险度随吸烟量增加而增加。吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.5～5.6之间。长期被动吸烟也可增加脑血管病的发病危险。⑤酗酒酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。但对缺血性卒中仍有争议，长期大量饮酒和急性酒精中毒是青年人脑梗死的危险因素，同样老年人中大量饮酒也是脑梗死的危险因素。有研究提示，与不饮酒者相比，每天少量喝酒者脑梗死的发生率低于不喝酒者，但每天饮酒多于酒精50克者发生心、脑梗死的危险性增加。⑥血脂异常研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心、脑血管病有密切关系。应用他汀类降脂药临床研究表明，他汀类降脂药物可使缺血性脑卒中减少19%～31%。另外，血清总胆固醇水平过低（如＜140mg/dl），则有增加出血性脑卒中的危险。⑦无症状性颈动脉狭窄有研究发现，65岁以上人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性的颈动脉狭窄大于50%。从无症状性颈部杂音追踪研究，发现在颈动脉狭窄大于75%、进展性颈动脉狭窄、心脏病、男性等情况下缺血性脑血管病（包括短暂性脑缺血发作和脑梗死）的发生频率明显增加。⑧肥胖研究显示，超过标准体重20%以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增高，其中高血压的患病率比正常体重者高2.9倍。相对于低体重指数的男性而言，高体重指数者卒中相对危险度为1.29（0.73～4.37）。但以腰/臀围比进行比较时其相对危险度为2.33（1.25～4.37）。女性随着体重指数（BMI，kg/m2）的增加其缺血性脑血管病的相对危险也随之增加。BMI在27～28.9时相对危险度为1.75，在29～31.9时为1.90，在32以上时为2.37。目前世界卫生组织的分类标准以体重指数25.0~29.9为超重，BMI≥30为肥胖。由于亚洲人的体重指数明显低于西方人，建议在亚洲人群中以BMI23.0～24.9为超重，≥25为肥胖。⑨其他危险因素高同型半胱氨酸血症与卒中发病有关，高半胱氨酸血症的血浆浓度随年龄增长而升高，男性高于女性。“代谢综合征”是一种近期认识并引起重视的综合征，其特征包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）以及栓塞和炎性反应状态，亦称为胰岛素抵抗综合征，聚集了多种心、脑血管病的危险因素。对于吸烟的（＞35岁）女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛、或以前有血栓病事件者，口服避孕药可能增加卒中的危险性。喝水过少容易导致血液粘稠度增高，毒物排泄障碍。部分缺血性脑卒中发病的时辰规律可能与此有关。运动过少会降低心血管的贮备能力，使体重增加，对心、脑血管病都有促进作用。熬夜，脾气暴躁，精神紧张、压抑等易引起血压大幅度波动，可影响心血管疾病，更可直接触发脑卒中。祝大家身体健康，家庭幸福。