医疗风险及防范培训

医院主要医疗风险及医疗风险防范与法律应对XXXXXX医院医务科XXX主任医疗纠纷防范策略加强医疗质量增强医疗风险告知的意识规范病历书写目前医患关系比较紧张，全国有73.33％的医院出现过病人及家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员。59.63％的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全。据中华医院管理学会调查：76.67％的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，不交纳住院费用；61.48％的医院发生过病人去世后，病人家属在院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等。•2006年12月底，深圳市山厦医院医生护士戴钢盔上班，不仅值班医生在诊室内戴着钢盔给病人看病，连护士也不戴护士帽而用钢盔代替。•上述例子只是冰山一角.在当前的社会风气.目前的医疗环境下.•我们急需做什么呢？－－一学会防范，学会自我保护。医疗风险原因医疗失误患方权利意识过强媒体误导医疗投入不足法院适用法律双重性法律供应不足医院的要求医疗安全管理目标医疗质量医疗质量义务关键义务告知义务注意义务救治义务知情同意权正确诊治保障实现治疗目的安全义务患者安全医疗安全义务配合义务主体义务病历义务管理义务符合法律符合规范符合院规边缘义务自我保护课程目标•识别医院各环节易发风险•熟悉医疗法律及相关法律•运用法律手段应对、防范风险医疗风险识别•一、医疗主体风险•二、医疗病历风险•三、医疗程序风险•四、医疗实体风险•五、医疗管理风险•六、医疗边缘风险医院风险概述•风险——指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。•医院风险——指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。•医院风险的特点——客观性、严重性、不确定性、可控性。•最严重的医院风险——医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。一医疗主体风险法律依据：•医疗机构管理条例•医疗机构管理条例实施细则•执业医师法•护士条例医疗美容服务管理办法•外国医师来华短期行医暂行办法•医院分级管理办法（试行•综合医院分级管理标准（试行草案)等等案例医师超越执业范围——外科医师行妇科手术•患者女，35岁，因腹痛至某医院急诊，经B超检查发现患者腹腔内有积液，外科医师以急腹症收住入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂，右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起诉讼。案例整形失败案例•患者李某，女，2005年5月30日以祝琳的名义前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后一年，以手术失败为由将某整形医院诉诸法院，要求赔偿各项损失人民币10万余元。•被告认为，与自己发生医患关系的患者是祝琳而非李某，因此与李某不存在医患关系，要求驳回诉讼请求。二医疗病历风险•法律依据•医疗机构病历管理规定•病历书写基本规范（试行）•中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）•处方管理办法（试行）•医疗事故处理条例等病历概念•病历——指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。•客观病史——门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。•主观病史——病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。病历的作用•病历真实反映患者病情；•反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；•病历不但为医疗、科研提供基础资料，也为医院管理提供医疗信息；•在医疗诉讼中是重要证据；•在医疗保险中是报销的凭据。病历的法律价值•1、病历在发生医疗争议时属于原始证据。是解决医疗争议、判断法律责任的依据。•2、是处理意外伤害、鉴定伤残程度及身体恢复情况的依据。•3、是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。•4、对某些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否承担自己的民事责任的能力、是否患精神病、有无家族遗传病等。•5、病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。案例病历遗失案•手术患者整套病历遗失•封存病历中缺少手术记录•10年后患者住院病历缺失案例伪造签名•伪造手术医师签名•主任外出讲学期间，伪造主任查房•夜班护士伪造日班护士签名等医嘱单涂改•2006年10月15日，经产妇徐某，女，30岁，至某医院临产。当月17日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。•19日晨8：30分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，8：55分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行会诊抢救。•20日凌晨1：40分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。•医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如将10％的GS改为5％，胰岛素12u改为8u等，因此，病历资料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的时间。小结•病历的重要意义•举证责任原则•如何收集保存合法的病历资料三医疗程序风险•医疗程序——指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。•医疗程序风险——告知风险、注意风险、救治风险等程序之一：告知义务法律依据•《医疗事故处理条例》•《医疗机构管理条例》•《医疗机构管理条例实施细则》•《执业医师法》•《侵权责任法》第55条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。•医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。•《医疗事故处理条例》第11条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医方风险等如实告知患者，及时解答其咨询。•《病历书写基本规范》第10条规定，对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗等），应当由患者本人签署同意书。•《医疗机构管理条例》第33条规定，医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。（1994年）•《执业医师法》第26条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。（1999年）告知概述•告知目的——•尊重患者的知情同意权，配合治疗，沟通医患关系，自我保护。患者入院评估患者病情权衡救治措施生命垂危，须立即救治病情重，可治有时间告知病情危救治效果难料立即实施具体措施患方同意患方不表态患方反对机构负责人签字剥夺患方同意权患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意告知后以患方意见为准患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意患及家属均同意不实施无告知时间有告知时间开始•告知前提——•对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等•告知对象——•患者、近亲属、关系人等告知对象——•医疗告知对象患者本人患者近亲属医疗机构负责人首选保护性医疗，未成年，精神病，昏迷紧急情况•告知内容——•病情、诊断、医疗措施、替代医疗方案、医疗风险等•入院病情告知•病情变化、改变治疗方案•术前、术后告知•特殊检查、特殊治疗•自费药品、医用材料告知•出院、退院、转院告知•病情危（重）通知书•拒绝检查、治疗风险告知•擅自离院风险告知•尸检告知•对可疑药品、器械、血制品封存告知如：替代医疗方案•定义–医疗机构拟确定即将给患者实施的诊断、治疗和手术方案之外的其他方案•范围–本医疗机构开展的医疗技术–学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医疗技术告知方法•替代医疗方案的告知•常规签署《知情同意书》–附带写两句话•已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举……）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。•该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程序向患者告知如：药物选择与使用风险告知•药物使用存在对患者伤害的风险–药物固有毒副作用•用药告知–普通药物、特殊药物–毒品、第一类精神药品•药物治疗的告知•药物使用中存在的严重并发症•多种药物选择的权利如：检查选择与实施风险告知•检查风险告知不力，已经成为知情同意权纠纷的一种重要类型•一般检查与特殊检查告知•检查手段存在对患者伤害的可能性•检查手段可能会导致一些并发症•检查手段存在其固有的局限性，从而可能会造成误诊和漏诊–通病——检查手段的局限性不注意告知如：拒绝必要治疗与放弃抢救的医疗告知•拒绝必要的治疗–原因•经费、痛苦、顾虑……–医疗机构告知•放弃治疗，拒绝抢救–强制缔约——医疗机构–解除医疗服务合同——患者有选择在医院治疗和不治疗的权利–面临问题•放弃治疗但病人滞留医院、•谁来拔出患者身上的医用管•医疗告知在拒绝治疗与放弃抢救下的区别与选择医疗告知在拒绝必要治疗与放弃抢救下的区别与选择–区别：前者仍然要求救治，后者是不治疗；前者有治疗与不治疗的选择，后者面对的是生与死的选择，但是患者有选择死亡的权利吗？患者近亲属有选择死亡的权利吗？–告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有权利拒绝实施必要的检查手段，但是对拒绝救治而言，告知的目的在于让患方明白不救治的结果是患者死亡，患方此时无权作出死亡的选择医疗事故鉴定与病历的关系•医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据。•鉴定的实质–鉴定专家对病历资料的主观分析•从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。自我保护•1.详细而且有选择的记录患者及家属的对病情治疗不利的要求及行为，部分要求其签字。•2.按治疗的要求书写病案，而不是按实际情况书写。•3.每次的检查及治疗都要上医嘱，患者未行或拒绝的，千万别忘记入病程记录。•4.全面书写手术前谈话。•5.、“出院医嘱”宁多勿少。该写的一定要写，出院后此患者执行不执行是他的事。•6.全体同事要团结，遇事一致对外。•7.最后，时刻想着，你眼前的这个病人可能就是下周到法庭上告你的人。告知存在的问题：•1、重视不够。2、少数医生不愿意履行知情同意。3、缺少重要的内容。4、缺少书面证据。5、提供的信息不充分。6、术前谈话流于形式。7、提供信息时机不对。8、履行告知义务不看对象。知情同意书存在的问题：1、知情同意书遗失。2、知情同意书出现错误。3、知情同意书千篇一律。4、知情同意书包罗万象。5、随意和不规范修改、添加知情同意书中的内容和项目。6、知情同意书没有患者或其家属签字。7、知情同意书使用英文字母或符号。8、知情同意书口气生硬，完全是命令口气。9、知情同意书缺漏重要的项目或者内容。10、知情同意书字迹潦草，难以辨认。相关的案例•[案例]一位29岁的女病人术后换药时，突然发现自己右侧乳房被完全切除了，顿时嚎啕大哭，指责医生为什么不经过她本人同意就切除。•医生一再解释，不切除乳房会危及生命，而且术前已经听取了她丈夫的意见并签字同意，然而她仍然不能平息愤怒，并声称如果术前知道病情，宁死不同意切除乳房，丈夫也无权决定。[案例4-3]某男，因慢性胆囊炎急性发作；胆石症。行胆囊切除术。术中见：右上腹被大网膜、十二指肠等粘连包裹，稍分离后见有混浊液体流出约50ml。分离胆囊与周围粘连，予逆行切除胆囊，分离中见胆囊粘膜坏死，胆囊颈部结石嵌顿，因胆囊颈部粘膜坏死，组织溃烂，并呈炎性肿块状，胆囊管无法辩认，查找胆总管时见肝十二指肠韧带炎性水肿甚，直径约0．2