帕金森病 小舞蹈病

帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）1.ChenGH,etal..PhysiolBehav2007,91(5):644-651.2.ChenGH,etal.NeurobiolAging2007,28(4):611-618.3.ChenGH,etal.PhysiolBehav2005,85(5):536-545.4.ChenGH,etal.PhysiolBehav2004,82(5):883-890.5.ChenGH,etal.PhysiolBehav2004,83(3):531–541.6.TongH,ChenGH,etal.PhysiolBehav2007;91:290–298.7.WangYJ,ChenGH,etal.BrainRes2005,1031:101–1088.QinS,ZhengF,ChenGH,etal.JNeurosciRes2005,80:838–844.概况Overview•基底节病变的两大征候群：肌张力增高-运动减少综合征帕金森病Increasedmuscletension-campaigntoreducesyndromeParkinson'sdisease肌张力降低-运动过多综合征小舞蹈病Reducemuscletension-toomuchmovementsyndromechoreaminor概述•PD又名震颤麻痹(agitansparalysis)•常见的中老年神经系统变性疾病•**主要临床特征：静止性震颤(statictremor)、运动迟缓(bradypraxia)、肌强直(myotonia)、姿势步态异常(posturegaitirregularity)【病因Etiopathogenisis】•老化ageing是促发因素•遗传inherit–50岁以前发病可能与遗传有关•环境surrounding–危险因素：杀虫剂和除草剂、井水、居住农村、工业化学品厂工作–MPTP(1甲4苯1236四氢吡啶)（抑制线粒体呼吸链、促进自由基生成、凋亡）遗传易感性与环境因素、年龄老化共同作用hereditarysusceptibility,environmentalfactorandagingco-contribution【病理Pathology】**黑质多巴胺能神经元变性、缺失blacksubstancedopaminergicneurondegeneration,absence路易小体Louisbodies.（胞浆中，嗜酸性，α-synuclein）生化Biochemistry黑质、纹状体多巴胺含量显著降低(帕金森病纹状体18F-DOPAPET显像）生化Dopamine-neurotransmitteracetylcholinesystemimbalanceAChGABA⊕⊙-∧＜纹状体AChGABA∧⊕ө﹤纹状体正常帕金森病DopamineDopaminePD基底节(Basalnuclei)环路活动变化•直接通路活动减弱•间接通路活动增强•基底节抑制性输出增加•丘脑-皮层反馈活动减弱【临床表现Clinicalmanifestation】**•中老年发病•慢性进行性病程•静止性震颤•肌强直•动作迟缓•姿势步态异常•其他静止性震颤Statictremor•常为首发症状•多由一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。•典型表现呈“搓丸样pill-rolling”动作，节律为4~6Hz。•安静或休息时明显，随意运动时减轻，紧张时加剧，入睡后消失。肌强直Myotonia•铅管样强直被动运动肢体时均匀一致的阻力升高。•齿轮样强直在铅管样强直的基础上合并有震颤运动迟缓Bradykinesia•随意动作减少，动作缓慢、笨拙•早期精细动作障碍，晚期各种动作均迟缓•“面具脸”mask-likeface•语音低沉单调•写字过小征•快速重复性动作时运动速度和幅度进行性降低。姿势步态异常Posegaitirregularity•平衡功能减退、翻正反射消失引起姿势步态不稳、易跌跤•屈曲体姿•步伐逐渐变小变慢，启动、转弯或跨越障碍时步态障碍特别明显•“冻僵”现象•慌张步态其它症状Othersymptoms•自主神经症状(Autonomicnervesymptoms)如便秘、出汗异常、性功能减退及油脂面常见•口水过多、流涎（因吞咽减少）•常伴抑郁•睡眠紊乱常见•晚期可有痴呆（15-30%患者）【诊断Diagnosis】临床诊断：依据中老年发病，缓慢进行性病程，至少具备静止性震颤、肌强直、运动迟缓中的两项，结合对左旋多巴治疗敏感【鉴别Identification】•下列情况下应考虑•帕金森综合征Parkinson'ssyndrome：长期毒物接触或用某些药物（抗精神病药、利血平、西比灵等）脑部感染、中风、外伤等病史起病突然、进展快发病小于50岁无静止性震颤，或有突出的姿势性、动作性震颤。【鉴别】•下列情况下须考虑•帕金森叠加综合征:Pakinson’ssuperpositionsyndrome:早期有突出的痴呆早期有姿势不稳，易跌跤有小脑症状、早而突出的延髓症状早期或突出的体位性低血压眼球下视或上视障碍以躯干为主的肌强直对左旋多巴反应不佳【鉴别Identification】•需与帕金森病鉴别的疾病：伴发帕金森表现的其他神经变性疾病：路易体病、肝豆状核变性、多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性。抑郁症Depressivedisorder特发性震颤Essentialtremor,ET治疗概况Treatmentoverview•药物Drugs：主要方法•手术Operations：丘脑腹外侧核或苍白球损毁、基底节核团刺激•细胞移植Cellulartransplant：神经干细胞、胚胎中脑细胞、自体肾上腺髓质细胞、交感神经细胞、混合细胞•基因治疗Genetherapy药物治疗Drugstreatment**•两条原则：小量开始，缓慢递增，以较小剂量取得较满意疗效方案个体化：根据年龄、症状类型、程度、职业、经济能力等择药药物治疗**•抑制胆碱能活性Inhibitcholinergicactivity•加强多巴胺能活性Enhancetheactivityofdopamine促进释放增加合成减少分解激活受体AChGABA＋-纹状体Dopamine药物治疗**•抑制胆碱能活性－抗胆碱能药对震颤和强直有效，但对运动迟缓疗效差，用于震颤突出而较年轻者常用药：安坦(antan)，1~2mg，每日3次口服主要副作用：口干(唾液分泌减少)、视物模糊(瞳孔扩大)、便秘和排尿困难、记忆力减退禁忌：青光眼、前列腺肥大慎用：老年•加强多巴胺能活性－•促进释放Encouragerelease金刚烷胺(Adamantanamine)轻度改善少动、强直、震颤，早期患者可单独或与安坦合用剂量50mg-100mg，2~3次/日。副作用少见：不宁、神志模糊、下肢网状青斑、踝部水肿等药物治疗**•加强多巴胺能活性－•增加合成Increasesynthesize左旋多巴及其复方被多巴胺能神经元摄取后变成多巴胺最基本药，对三主征均有效年轻人迟用，高龄者早用多种剂型：标准片、控释片、水溶片；美多巴（苄丝肼）、心宁美（卡比多巴）小剂量开始(62.5-125mg，bid-tid)远期并发症：症状波动和异动症最常见副反应Sideeffect症状波动Symptomsfluctuation①剂末恶化：药的有效时间缩短，症状随血药浓度发生波动。对策：增加服药次数、改用缓释剂、加其它辅助药物②“开-关”现象：症状在突然缓解(“开”)与加重(“关”)之间波动，“开”期常伴多动。多见于病情严重者，与服药时间、药物血浆浓度无关。对策：处理困难，试用多巴胺受体激动剂副反应异动症（运动障碍）舞蹈样动作（头面部、四肢、躯干），三种形式：①剂峰运动障碍：血药浓度高峰期的多动现象（药过量或受体超敏）。减单次剂量，晚期加受体激动剂②双相运动障碍：剂峰和剂末均出现。加单次药量和次数；加受体激动剂；无效者手术③肌张力障碍：足或小腿痛性肌痉挛，多发于晨服药前。睡前用复方控释剂或长效受体激动剂；起床前用标准片；发生于剂末或剂峰的肌张力障碍可增减复方的用量•加强多巴胺能活性多巴胺受体激动剂Dopaminereceptoragonist疗效不如复方左旋多巴，两者常合用年轻的早期患者可单用常用药：溴隐亭、培高利特小量开始，渐增剂量至获满意疗效而不出现副作用副作用与左旋多巴相似，但症状波动和运动障碍发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率高药物治疗**•加强多巴胺能活性－减少降解Reducethedegradation单胺氧化酶B抑制剂丙炔苯丙胺（司来吉兰、司吉宁）阻止DA降解成HVA而增加DA含量2.5~5mg，每日2次与左旋多巴有协同作用，减少症状波动潜在的神经保护作用，延缓疾病进展药物治疗**•加强多巴胺能活性儿茶酚胺甲基转移酶抑制剂（Catecholaminemethyltransferaseinhibitors,COMT）答是美（托卡朋）和柯丹（恩托卡朋）单用无效，抑制左旋多巴在外周的代谢起效而需与左旋多巴制剂合用100~200mg，每日3次副作用：头痛、多汗、口干、腹痛腹泻、肝功能损害药物治疗**手术治疗深部脑刺激术丘脑腹外侧核或苍白球损毁术预后Prognosis•目前治疗只能改善症状，无法治愈。•经过治疗，病程可达10-20年•多数在疾病的前几年可继续工作，数年后逐渐丧失工作能力。至疾病晚期，由于全身僵硬、活动困难，终至不能起床。•死因为肺炎、骨折等各种并发症。小舞蹈病（Sydenhamchorea）•乙型溶血性链球菌(beta-hemolyticstreptococcalinfection)感染引起的自身免疫反应所致。病因及发病机制Etiopathogenisis多发生在5-15岁的儿童，病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等A组β溶血性链球菌感染史。急性或亚急性起病，自限性病程。主要临床特点包括舞蹈样不自主运动、肌张力低和肌无力。多伴有较明显的精神症状，如抑郁、焦虑、情绪不稳、易激惹、注意力下降、偏执-强迫行为等。有时精神症状出现在舞蹈征之前。临床表现Clinicalmanifestation可伴其他急性风湿热表现，如低热、关节炎、心瓣膜炎、风湿结节等，小舞蹈症也可作为风湿热唯一的首发表现。辅助检查：喉拭培养检出链球菌、血白细胞增加，血沉加快，血清抗“O”滴度增加。由于小舞蹈病的发生多在链球菌感染后2-3个月，甚至可长达6-8个月，不少病人在发生舞蹈动作时，不再能用血清学显示链球菌感染。不自主舞蹈动作常在发病2-4周内加重，多在3-6月内自发缓解。约20%的病人复发，通常在2年内。少数在初此发病十年后再次出现轻微的舞蹈样症状。儿童Children或青少年Adolescent有风湿热(Rheumaticfever)或链球菌感染史急性或亚急性起病的舞蹈征伴肌无力(amyasthenia)、肌张力低(muscularhyp-tension)和精神症状(psychiatricsymptom)合并其他风湿热表现自限性病程。诊断Diagnosis对无风湿热或链球菌感染史、单独出现的小舞蹈病须和其他原因引起的舞蹈症鉴别：少年亨亭顿舞蹈病JuvenilHontinden’schorea神经棘红细胞增多症Neuroacanthocytosis肝豆状核变性Kinnier-Wilsonsyndrome症状性舞蹈病Symptomschorea（药物、感染、脑缺氧、核黄疸）鉴别诊断Differentialdiagnosis•一般治疗Generaltreatment：轻者卧床休息。环境安静，降低室光，避免刺激，防止外伤，适当镇静药•对症Symptomatictreatment：对舞蹈样运动明显可用丙戊酸钠、卡马西平、氯丙嗪、氟哌啶醇等