脑诱发电位临床应用

脑诱发电位临床应用诱发电位(EvokedPotentials，EP)是神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动。在没有任何人为刺激的状态下，神经系统可自发出现电位活动，在头部记录下来即为脑电图。外界发生的事件，都是以不同形式刺激人体的感觉器官并产生神经冲动，在神经冲动传导的不同水平上，有关的神经结构都会产生与刺激相关的电位活动，如果在头皮或身体其他部位放置电极，上述生物电活动就被记录下来，即诱发电位。一般说这种EP波幅很低（约0.1-20μV），全被淹没在比它高很多的自发脑电之中，肉眼几乎无法观察分析，因而在脑电记录中不能见到。为了把这些微小的电位分离出来，目前应用的是信号平均与迭加技术。这是根据EP总是在刺激之后固定的时间内（潜伏期）出现，其波形、波幅基本一致，而脑电等自发的电活动与刺激无固定关系，因而将多次刺激的结果总和起来，EP就会因其在固定时间出现极性一致的波而变得高大易见，其他的电波因与刺激无固定时相关系，而被自身正负抵消，这就是迭加技术；把迭加之后的波除以迭加次数，使EP波幅大小恢复原貌，这就是平均技术。诱发电位的分类依受检神经性质划分感觉诱发电位：主要有躯体感觉、听觉和视觉三种，以电脉冲刺激诱发体感觉诱发电位(SEP)，以特定声音刺激诱发听觉诱发电位(AEP)，以闪光或图形翻转刺激诱发视觉诱发电位(VEP)。运动诱发电位：电流或磁场经颅骨或椎骨刺激人大脑运动皮质或脊髓所记录到的肌肉动作电位，称为运动诱发电位(MEP)。事件相关电位：人脑对某一刺激信息进行认知加工时，在头皮记录到的电位变化，称为事件相关电位(ERP)。依分析时间划分短潜伏期诱发电位中潜伏期诱发电位长潜伏期诱发电位临床上，短潜伏期躯体感觉诱发电位(SLSEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)、闪光或模式翻转视觉诱发电位(F-VEP，PRVEP)已较成熟地用于辅助诊断，其他种类的EP尚处研究开发或临床初步应用阶段。诱发电位的检查方法诱发电位检查的主要设备至少应包括刺激器、放大器、平均器和记录系统检查室应安静、光线半暗、远离高频磁场。受检者取卧位或坐位，尽量放松全身肌肉，并应避免情绪波动。根据具体情况选择最佳刺激和记录参数，包括电极安放部位，迭加平均次数、通频带、分析时间，刺激部位、频率、强度等。电极放置位置一般采用国际脑电图学会建议使用的标准电极放置法，惯称作10-20电极放置法。本法采用三条标志线诱发电位临床应用诱发电位是继脑电图和肌电图之后临床神经电生理学的第三大进展。临床上，在病史和体征不能确定诊断的情况下，能检出神经系统的功能异常。可用来协助确定中枢神经系统的可疑病变，发现亚临床病灶，帮助病损定位，也用于监护特定神经通路的功能状态。诱发电位的应用不仅为神经内、外科提供了快速简便、无创伤性的检测手段，也能为眼、耳鼻喉、内、儿等其他临床学科提供有价值的资料脑干听觉诱发电位(BAEP)听觉的传导通路听觉主要由蜗神经传导，蜗神经起自内耳螺旋神经节之双极细胞，周围支止于柯蒂Corti器，中枢支进入内听道，组成蜗神经。在桥脑尾端终止于绳状体背侧及腹侧的蜗神经前后核，由此核发出纤维在桥脑同侧及对侧上行，称外侧丘系，终止于四叠体的下丘及内侧膝状体，再由内侧膝状体发出纤维经内囊、豆状核下部形成听辐射，终止于颞横回的皮质听觉中枢。BAEP的诱发方法以卡塔声(Click)作为刺激源左右耳分别刺激，强度为听阈以上60-80dB刺激频率10次/秒，持续时间0.1ms迭加次数1000-2000次通频带20-3000Hz分析时间10ms电极置于Cz-A1、Cz-A2BAEP的正常波形与结果分析可记录到5-7个波，即Ⅰ～Ⅶ波，一般认为各波起源如下Ⅰ波起源于耳蜗神经Ⅱ波耳蜗神经核Ⅲ波上橄榄核Ⅳ波外侧丘系Ⅴ波下丘Ⅵ波内侧膝状体Ⅶ波可能源于听辐射其中，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波出现率几乎达100%，且较稳定。Ⅵ、Ⅶ波不甚稳定，故临床应用以前五波为主，特别是Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，是判断的主要标志。依据各波起源研究，临床上可以认为Ⅰ波代表听神经，Ⅲ波代表桥脑下段，Ⅴ波代表桥脑上段及中脑下段，Ⅰ—Ⅲ波的峰间潜伏期代表由听神经至桥脑下段的传导时间，Ⅲ—Ⅴ波的峰间潜伏期代表桥脑下段至中脑下段的传导时间，这对病变的定位有意义。BAEP也受年龄及性别的影响，18个月至25岁期间各波潜伏期比较稳定，新生儿各波潜伏期较成人长，25岁以后Ⅴ波逐渐稍有延长，但30年间仅差0.2ms；女性Ⅴ波潜伏期较男性稍短。另外一些检查参数的变化对波潜伏期也有些影响。BAEP异常的标准各波（Ⅰ-Ⅴ）消失，排除技术因素，并用超强刺激及多次迭加仍不出现。Ⅰ或Ⅱ波以后的各波消失，排除技术因素。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潜伏期和Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ峰间潜伏期异常，以平均值±3标准差为界，注意生理因素。两侧峰潜伏期或峰间潜伏期差别＞0.4ms。波Ⅴ/波Ⅰ的波幅比＞1为正常，＜0.5可为异常。BAEP结果与临床的关系BAEP只反映外周的听觉敏度（对短声刺激的反应仅代表纯音测听中1KHz～4KHz范围的听敏度）和脑干听觉通路的神经传导功能，而不能代表真实的听力。简单举例说来•在有严重的皮层功能障碍的婴幼儿，尽管有正常的外周听觉敏度、有正常的BAEP，但仍不能以正常状态发展言语和交往能力；•在中枢受累的病例，尽管有正常的外周听觉敏度，却常常不能产生可重复的BAEP。临床神经病学用途脑干及后颅窝病变后颅窝肿瘤BAEP的异常率为75-92%，特别是小脑桥脑角各型肿瘤中，早期同侧Ⅴ波潜伏期延迟，晚期Ⅰ波以后各波消失，Ⅱ—Ⅴ及Ⅲ—Ⅴ波峰间潜伏期延长。BAEP双侧峰潜伏期差值大小和肿瘤大小有明显相关性。脑干病变时，病变水平以下的BAEP各波正常，病变以上水平正常波形消失，潜伏期延长，波幅不对称，双侧Ⅴ波潜伏期差时增大。脑干白质病变异常率高。脑干肿瘤BAEP异常率90%，Ⅲ—Ⅴ波峰间潜伏期延长。脑干血管梗塞时Ⅲ—Ⅴ波异常或消失，这与病变多位于桥脑有关。由于脑干CT扫描可靠性差，显出BAEP的优越。多发性硬化症据统计确诊组BAEP异常率78%，病情严重者达92%，可疑组异常率为51%，症状持续时间越长则异常率越高，2年内者异常率为44%，20年以上者为88%，亚临床灶发现率为42%，仅有脊髓病灶者异常率50%，故对早期诊断很有意义，为客观依据之一。昏迷的鉴别诊断代谢性和中毒性昏迷如未引起脑干损伤，BAEP正常，而脑干器质性病损导致的昏迷，其BAEP多属异常。这对判断昏迷的病因有一定的鉴别作用。但应注意，BAEP正常时尚不能排除脑部某些器质性病损，例如丘脑和大脑半球的损伤、局限于桥脑基底部的病变等。此外，BAEP异常者应了解其以往有无BAEP影响的因素存在，以免解释错误。脑死亡先有BAEP的Ⅴ波消失，Ⅲ波潜伏期延长，之后Ⅲ波消失，最后各波消失。BAEP的改变在很多国家已经作为判断脑死亡的标准之一。临床听力学用途可用于婴幼儿听力损伤的鉴别，但应注意，BAEP不代表真实听力，仅反映外周听觉敏度和脑干听通路的神经传导能力。可用于鉴别耳蜗和蜗后病变，对轻中度听敏度损伤有鉴别诊断价值。可用于复核行为听觉测试结果，短声诱发的BAEP可预报纯音听力图中1000-4000Hz范围的听觉敏度。躯体感觉诱发电位(SEP)SEP的神经传导通路临床上常用的是短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)。主要沿深感觉传导通路传导，即由脊髓背根神经节的中枢支传入脊髓后索，向上达延髓薄束核及楔束核，换元后交叉至对侧组成内侧丘系向上传导达丘脑腹后外侧核，换神经元，通过内囊达大脑皮层中央后回。SEP的检查方法用表面刺激电极，以0.2ms波宽的方形脉冲波分别刺激两侧上肢正中神经及下肢胫后神经，刺激强度一般以拇指出现抽动为宜刺激频率2-5次/秒迭加次数1000左右通频带20-3000Hz分析时间50-100ms记录电极上肢安放在C3、C4，颈椎7棘突，锁骨上点(Erb's点)；下肢安放在Cz、胸椎12棘突，参考电极置于Fz或耳垂SEP的正常波形与结果分析记录到的各波以其极性加峰潜伏期命名，向上偏转的波为阴性(N)，向下偏转的波为阳性(P)。刺激正中神经可记录到以下几个波：Erb‘s点记录到的N9起源于臂丛；颈椎7棘突点记录到的N11起源于颈髓后索，N13起源于颈髓后角；C3、C4记录到的N20是一级体感皮层原发反应，以后的各波可能起源于顶叶感觉区皮层间的联系。SEP的正常波形与结果分析刺激胫后神经可记录到以下几个波：Cz点的P40，一般认为起源于刺激肢体对侧的大脑皮层中央后回上端；部分正常人在胸椎12棘突点可记录到腰髓后角起源的电位(LP)。记录到的其他波形成分起源尚不明确。SEP的正常波形与结果分析主要观察和测量刺激点到对侧皮层投射通路上各记录点记录到的波峰潜伏期，峰间潜伏期，两侧相应波间潜伏期差值。依据波的起源可以认为上肢的N13-N20、下肢的LP-P40是中枢传导时间。以上各测量值如超过平均值加2.5～3个标准差才可视为异常。并非有感觉障碍者均有SEP异常，一般来说脱髓鞘病变较压迫性病变阳性率高，SEP改变显著。SEP的影响因素年龄、性别、身高和肢长均为影响因素；新生儿周围感觉神经传导速度较成人为慢；女性SEP中枢传导时间较男性短；皮肤温度对SEP有明显影响，温度升高潜伏期缩短；某些药物也对SEP产生影响。SEP的临床应用周围神经损伤，特别以感觉障碍为主者，表现峰潜伏期延长，波幅降低，严重时波形消失。糖尿病或尿毒症患者随病程延长SEP异常率增高。脊髓病变，脊髓空洞症常侵犯颈膨大，可见N11波幅降低及其以后的波峰潜伏期延长，脊髓压迫症及脊髓损伤可致潜伏期延长、波形消失。脑部病变，脑缺血性病变主要表现N20及其以后的成分异常、潜伏期延长、波幅降低或波形消失，有人报告脑肿瘤患者也可出现SEP异常，主要表现两侧不对称，N20及以后成分潜伏期延长，波幅降低，波形消失。多发性硬化，SEP在诊断多发性硬化中占有重要地位，其主要作用在于肯定临床上不确切的病灶和发现亚临床病灶，SEP在多发性硬化中的阳性率统计为，确诊型68-96%，拟诊型58-79%，可能型30-60%。一般说下肢的SEP阳性率高于上肢，这可能由于病变易侵犯胸髓之故。异常表现也是潜伏期延长、波幅降低或波形消失。昏迷与脑死亡，昏迷时上肢SEP对预后不良的判断较BAEP准确；对脑死亡的判断上肢SEP加BAEP更可靠。部分学者也将SEP试用于手术监护，监测手术中可能受损神经的功能状态。视觉诱发电位(VEP)视觉通路视网膜也是大脑的一部分，包括视细胞（视杆和视锥细胞），双极细胞和神经节细胞。此三种细胞沿垂直于视网膜的方向传导视觉冲动。视神经的两个主要投射系统：原始视觉系统，即膝状—纹状系统，自视神经束纤维的50%在视交叉部交叉到对侧，50%不交叉，交叉的纤维终止在对侧的外侧膝状体，不交叉的纤维终止在同侧的外侧膝状体。自外侧膝状体发出的纤维称为视放射，投射到枕叶皮层17区（原始视觉区或纹状区），自17区进行更高一级的视觉分析。二级视觉系统，即顶盖—丘脑枕—纹状体外系统，视神经的纤维经视交叉后投射到中脑的上丘，而后到丘脑枕核，最后终止在纹状体以外的皮层区。一级视觉系统司图象和颜色的区别，与物体的定性有关；二级视觉系统和物体的空间定位有关。检测方法及正常波形记录电极置于Oz，参考电极可置于Cz或FPz目前临床上应用最普遍的诱发方法是棋盘格翻转。全视野模式刺激时，整个模式图案的大小必须大于8°视角，屏幕和受试者眼的距离一般不能小于70cm。图案对比度多用80-90%，临床常用的棋盘格刺激模式每个方格大小是视角30'。依此推算，眼与屏幕距离为70cm时每个方格的边长应为6mm。刺激频率为2次/秒通频带各实验室略有不同，高通1-3Hz，低通100-300Hz分析时间多选用300ms（可选择范围200-500ms）。迭加次数200-500次。检测方法及正常波形在正常人从Oz记录到的典型PRVEP是由一个三相复合波组成的波形，按各波成分