乡镇医院建设与管理标准(2018修订版)等级评审

1第一章功能定位和职能任务一、乡镇卫生院设置、功能和任务评审标准评价要点支撑材料创评方法责任科室1.1.1乡镇卫生院由政府财政投资兴建，设置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取得《医疗机构执业许可证》。1.1.1.1乡镇卫生院由政府投资兴建，设置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取得《医疗机构执业许可证》。【C】1.依据《医疗机构管理条例》等有关规定，乡镇卫生院由政府投资兴建，设置在建制乡镇内，并由县级人民政府卫生计生行政部门负责办理乡镇卫生院的设置审批、登记、注册、校验、变更以及注销等事项。2.人员、业务、经费划归县级人民政府卫生计生行政部门按职责管理。3.依法登记取得《医疗机构执业许可证》，不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。1.查看《医疗机构执业许可证》正、副本；2.卫生院设置审批、登记、注册、校验、变更以及注销等批准文件；3.院长任命、业务指导、经费划拨文件凭证。1.查看支撑材料复核材料质量；2.现场提问办公室、财务科员工各一人办公室财务科2评审标准评价要点支撑材料创评方法责任科室1.1.2功能定位和职能任务明确，应突出全科医疗功能，以承担辖区内全科医疗和基本公共卫生服务为重点，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模。1.1.2.1功能定位和职能任务明确，应以承担辖区内全科医疗服务为重点，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模。（★)【C】1.乡镇卫生院符合《山东省乡镇卫生院基本标准》全部要求，正式执业三年以上。2.人员编制达到《山东省乡镇卫生院基本标准》要求。3.卫生专业技术岗位≥岗位总量的80%，从事全科医学专业技术人员≥卫生专业技术人员的20%。4.至少具有2名中级以上任职资格的执业医师。1.《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批文；2.卫生院全部人员、卫生技术人员、全科医学人员、护理人员花名册；3.临床科室主任名册及卫生院任命文件；4.专业技术职务资格证复印件；5.护理人员学历证书复印件；6.编外人员花名册及专业技术资格证书；7.床位数、床位使用率，患者住院数、平均住院天数等统计资料。1.查看支撑材料并复核资料质量；2.抽查3名临床医师执业资格证书、专业技术职务证书，其中临床科室主任、全科医师各1名:3.抽查护理人员学历证书原件或复印件(不少于3份)；4.抽查编外人员学历证书、专业技术职务资格证书原件或复印件(不少于2份)；5.现场核查有关人员比率及住院统计数据。办公室人事科统计病案室【B】符合“C”，并1.在岗人员数达到编制人员数并能满足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求。2.临床科室主任均具有医师以上职称，应从事相关专业工作5年以上。3.从事全科医学专业技术人员≥卫生专业技术人员的25%。4.护士中具有大专及以上学历者＞10%。5.平均住院日≤8天。6.保持适宜的床位使用率≥60%。7.开放床位明显大于执业登记床位时，有増加床位的申请记录。【A】符合“B”，并1.在岗人员超过编制人员数，超编人员均为满足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求而招聘的专业技术人员。2.从事全科医学专业技术人员≥卫生专业技术人员的30%。3.临床科室主任具有副及以上职称＞20%。4.护士中具有大专及以上学历者＞20%。3评审标准评价要点支撑材料创评方法责任科室1.1.3业务用房、设备配置、科室设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门有关开展全科医疗服务规定的标准。1.1.3.1业务用房、设备配置符合省级卫生计生行政部门规定的标准。【C】1.业务用房符合省卫生计生委发布的《山东省乡镇卫生院基本标准》的基本要求，功能分区合理，医疗和预防保健区域相对分设，流程科学，环境温馨。2.设备配置参照《山东省乡镇卫生院基本标准》的基本要求，与医技人员的技术水平、开展的业务项目及工作量相适应。1.功能分区平面图、开展业务、配置设备清单；2.乡镇人口数证明材料。1.查看支撑材料并复核资料质量；2.现场核查分区、业务项目及技术、设备配置。办公室财务科总务科4评审标准评价要点支撑材料创评方法责任科室1.1.3.2临床科室服务科目设置、人员梯队配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准。【C】1.诊疗科目符合《山东省乡镇卫生院基本标准》基本要求并获得执业许可登记。2.诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合《山东省乡镇卫生院基本标准》、《医疗技术临床应用管理办法》的规定。3.全科医学科、急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科、康复治疗室、感染性疾病诊室等所有科室设置齐全，缺失科室（专业）有县级卫生行政部门支持（批准）性文件。1.卫生院诊疗项目清单；2.科室人员配备花名册(职务)；3.各科室设备配置清单；4.特色科室批准文件或验收合格文件。1.查看支撑材料并复核资料质量；2.现场核查2个科室。医务科人事科财务科总务科【B】符合“C”，并1.増设口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）诊室并正常开诊2年以上。2.有1个以上县（市、区）域内特色专科（专病、重点学科）。5评审标准评价要点支撑材料创评方法责任科室1.1.3.3医技科室服务科目设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准。【C】1.设有药房（含中药房）、检验室、X线室、治疗室、处置室、超声室、心电图室、手术（麻醉）室、观察室、消毒供应室等医技科室。2.科室人员、设备设施与技术能力符合《山东省乡镇卫生院基本标准》等规定。1.《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批准文件；2.各医技科室开展业务项目清单；3.各医技科室人员配备花名册(职务)；4.各医技科室设备配置清单；5.医技科室主任专业技术职务资格证书。1.查看支撑材料并复核资料质量；2.现场核查1-2个医技科室。医务科财务科医技科总务科【B】符合“C”，并医技科室主任均具有医师及以上职称，具有中级及以上职称者＞30%。【A】符合“B”，并医技科室主任具有副局职称者＞10%。6评审标准评价要点支撑材料创评方法责任科室1.1.3.4公共卫生等科室服务科目设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准。【C】1.设有承担当地居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、妇女保健、老年人保健、慢性病管理、疾病防控、卫生监督等职能的公共卫生科室。2.人员配备与服务技术能力符合《山东省乡镇卫生院基本标准》、《国家基本公共卫生服务规范》的规定；职能相近、合并设置的科室，人员保持相对固定。1.科室设置文件；2.从事公共卫生工作人员花名册；1.查看支撑材料并复核资料质量；2.现场核查1-2个公共卫生科室。办公室公共卫生科人事科总务科【B】符合“C”，并1.从事公共卫生的专业技术人员占卫生技术人员总数的比例≥20%。2.公共卫生科室主任均具有医师及以上职称。【A】符合“B”，并公共卫生科室主任具有中级职称，或具有副高职称者＞10%。7评审标准评价要点支撑材料创评方法责任科室1.1.4有能力为辖区居民提供全科医疗服务，包括预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务，常见病、多发病诊疗及计划生育技术等综合服务，承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。1.1.4.1有能力为辖区居民提供全科医疗服务，包括预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务，常见病、多发病诊疗及计划生育技术等综合服务。（★)【C】1.有承担本辖区常见病、多发病诊及计划生育技术服务的设施设备、技术梯队与处置能力，提供基本医疗服务和计划生育技术服务。2.提供预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务。1.业务科室设置批准文件及科室分布图；2.从事公共卫生、计划生育工作人员花名册；3.预防、保健、康复、健康教育资料；4.职能部门督查、总结、分析、改进资料。1.查看支撑材料并复核资料质量；2.现场核查1-2个业务科室，评估服务能力；3.提问1-2人技术服务持续改进方法与成效。办公室医务科护理部公共卫生科相关业务科室【B】符合“C”，并职能部门定期监督检查、总结分析。【A】符合“B”，并对存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。8评审标准评价要点支撑材料创评方法责任科室1.1.4.2承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。【C】承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。1.政府卫生计生行政部门委托文件，通知材料及其他相关材料。科室设置文件；2.政府卫生计生行政部门委托任务完成情况汇报、总结或专题报告等资料。1.查看支撑材料并复核资料质量；2.根据提供材料现场核查2名承担具体项目(任务)的工作人员。办公室其他相关科室9二、内部管理机制科学规范评审标准评价要点支撑材料创评方法责任科室1.2.1坚持乡镇卫生院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。1.2.1.1坚持乡镇卫生院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。【C】1.乡镇卫生院文化建设和服务宗旨、发展规划体现坚持公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。3.参加并完成各级卫生计生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。(3)其他卫生与健康社会公益性活动项目。1.医院文化建设文件相关资料，包括服务宗旨、院训、发展规划；2.卫生院各项规章制度、岗位职贵、各科诊疗规范和操作规程(常规)；3.近三年参加公益活动，政府指令性活动、义诊、扶贫、防病、大型急救、健康咨询类资料；4.优化质量和服务、降低成本、控制费用的措施；5.政府、媒体、社会好评或荣获嘉奖证据材料。1.查看支撑材料并复核资料质量；2.座谈了解公益项目活动开展情况。办公室其他相关科室【B】符合“C”，并1.坚持“以病人为中心”，有优化质量和服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。10评审标准评价要点支撑材料创评方法责任科室1.2.2按照《山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》和《山东省住院医师规范化培训实施办法》，实施全科医生和住院医师规范化培训工作。1.2.2.1按照《山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》和《山东省住院医师规范化培训实施办法》，实施全科医生和住院医师规范化培训工作。【C】1.有保证全科医生和住院医师接受规范化培训的制度。2.按照《山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》，落实全科医生规范化培训工作。3.按照《山东省住院医师规范化培训实施办法》，落实住院医师规范化培训工作。1.住院医师接受规范化培训的制度；2.参加规培的人员名单，申报通知，回执单，规培结束后的合格通知，规培合格证；3.规培人员对规培训效果实施评价会议记录；4.规培执行情况及定期总结。1.查看支撑材料并复核资料质量；2.访谈1-2位规培医师复核相关情况。办公室医务科【B】符合“C”，并定期组织参加培训的全科医生、住院医师对规范化培训效果实施评价并征求其意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进全科医生、住院医师规范化培训的管理。11评审标准评价要点支撑材料创评方法责任科室1.2.3提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.3.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。4.医技普通检查当天完成，检