肿瘤化疗前后药物预处理规范

肿瘤化疗前后药物预处理规范（景洪市第一人民医院临床药学编制）为规范肿瘤临床治疗，减少化疗药物不良反应，避免不必要的医疗纠纷，增加患者依从性。依据《肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）》、《NCCN临床指南：止吐（2019V1）、《临床肿瘤内科学》等指南、文献及其药品说明书编写如下规范。一、肿瘤治疗相关呕吐防治依据抗肿瘤药物催吐级别选用止吐药物，详见下表：抗肿瘤药物的催吐性分级级别药物预防策略静脉口服急性（24h以内）延迟性（24h以后）高度催吐危险（呕吐发生率＞９０％）顺铂ＡＣ方案（阿霉素或表阿霉素＋环磷酰胺）环磷酰胺≥１５００ｍｇ／ｍ２卡莫司汀＞２５０ｍｇ／ｍ２阿霉素＞６０ｍｇ／ｍ２表阿霉素＞９０ｍｇ／ｍ２异环磷酰胺≥2ｇ／ｍ２氮芥氮烯咪胺（达卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺5-HT3RA＋DXM＋NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂ａDXM＋NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（奥氮平为备选药物，但需告知患者属于超说明书用药）中度催吐危险（呕吐发生率３０％～９０％）白介素⁃２＞1200万～1500万IU／ｍ２阿米福汀＞300mg／ｍ２苯达莫司汀卡铂卡莫司汀≤２５０ｍｇ／ｍ２环磷酰胺≤１５００ｍｇ／ｍ２阿糖胞苷＞２００ｍｇ／ｍ２奥沙利铂甲氨喋呤≥２５０ｍｇ／ｍ２阿霉素≤６０ｍｇ／ｍ２表阿霉素≤９０ｍｇ／ｍ２伊达比星异环磷酰胺＜2g／ｍ２α干扰素≥1000万IU／ｍ２伊立替康美法仑环磷酰胺替莫唑胺5-HT3RA＋DXM±NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂ａ5-HT3＋DXM±NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（奥氮平为备选药物，但需告知患者属于超说明书用药）更生霉素柔红霉素低度催吐危险（呕吐发生率１０％～３０％）阿米福汀≤３００ｍｇ／ｍ２白介素⁃２≤1200万IU／ｍ２卡巴他赛阿糖胞苷100-200mg/ｍ２多西他赛阿霉素（脂质体）足叶乙甙５⁃氟尿嘧啶氟尿苷吉西他滨α干扰素＞500万IU／ｍ２，＜1000万IU／ｍ２依沙比酮１甲氨喋呤＞５０ｍｇ／ｍ２，＜２５０ｍｇ／ｍ２丝裂霉素米托蒽醌紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞喷司他丁普拉曲沙２塞替派卡培他滨替加氟氟达拉滨沙利度胺足叶乙甙来那度胺DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂无常规预防轻微催吐危险（呕吐发生率＜１０％）门冬酰胺酶博来霉素（平阳霉素）克拉屈滨（２⁃氯脱氧腺苷）阿糖胞苷＜１００ｍｇ／ｍ２长春瑞滨地西他滨右雷佐生氟达拉滨α干扰素≤500万IU／ｍ２苯丁酸氮芥羟基脲美法仑硫鸟嘌呤甲氨蝶呤无常规预防无常规预防备注1、治疗原则:预防为主：在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐发生风险，制定个体化的呕防治方案。在化疗前30min给予预防性的止吐治疗；在末剂化疗后，接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者，恶心、呕吐风险分别至少持续3天和2天。因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。2、5-HT3RA（昂丹司琼、格拉司琼、阿扎司琼、雷莫司琼和帕洛诺司琼）；DXM（地塞米松）；NK-1RA（阿瑞匹坦）二、特殊化疗药物预处理方案（参照《临床肿瘤内科手册》及其药品说明书）特殊化疗药物预处理方案药物关注要点预处理方案紫杉醇预防严重过敏反应1、治疗前6、12h给予地塞米松10mg口服2、本品之前30-60分钟静注或肌注苯海拉明40mg、静滴西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg3、滴注时间大于3h多西他赛预防严重过敏反应和体液潴留1、多西他赛治疗前一天开始给予地塞米松8mgpoQ12h,至少连服3天2、0.9%NS或5%GS溶解最终浓度0.3-0.9mg/ml含顺铂方案预防肾脏毒性1、DDP给药前2-12h给予2000ml液体，DDP用药当天给予3000-3500ml液体充分水化2、DDP给药前后分别给予甘露醇125ml利尿曲妥珠单抗输液反应及其心脏毒性1、首次用药前进行左室射血分数（LVEF）评估，LVEF小于55%不可使用。并每4周检测一次LVEF2、250ml盐水为溶媒，输注前30min给予40mg苯海拉明及其扑热息痛预防输液反应培美曲赛二钠预防过敏反应及其血液毒性1、培美曲赛给药前7d内至少口服5d日剂量为350-1000ug的叶酸（常用剂量400ug），整个治疗周期内连续服用至末次用药后21d2、首次治疗前给予肌注维生素B121000ug，之后每3周期重复一次。3、培美曲赛给药前一天开始给予地塞米松4mgpoQ12h,连服3天利妥昔单抗输液反应1、利妥昔单抗最终浓度1mg/ml，0.9%NS或5%GS为溶媒375mg/㎡D1。滴注速度50mg/h（初始60分钟）2、输注前30min给予40mg苯海拉明和对乙酰氨基酚预防输液反应，还应该预先使用糖皮质激素。西妥西单抗输液反应1、西妥昔单抗首次400mg/m2第一次静注超过2小时，然后250mg/m2静注超过60分钟，每周重复。或西妥昔单抗500mg/m2静注超过2小时，第一天，每2周一次。0.9%NS溶媒。2、输注前30min给予40mg苯海拉明和预防输液反应，还应该预先使用糖皮质激素。贝伐珠单抗注射液输液反应1、转移性结直肠癌7.5mg/kg/q3w2、非小细胞肺癌15mg/kg/q3w0.9%NS溶媒，最终浓度1.4-16.5mg/ml。首次滴注时间90mg。尼妥珠单抗注射液1、100mg+0.9%NS250ml60min以上，每周一次，共8周期2、首次给药于放疗第一天给予。环磷酰胺药物性膀胱炎合并使用美司钠，成人常用量为环磷酰胺剂量的20%，于环磷酰胺0时段、4小时后、8小时后给予。（例：600mg/㎡环磷酰胺，0、4、8时段美司钠用量为120mg/㎡、120mg/㎡、120mg/㎡）博来霉素肺纤维化1、总剂量不超过400mg2、先服用吲哚美辛50mg减轻发热反应3、首次用药先肌内注射1/3，无反应再注射剩余剂量。静脉注射时间不少于10min。4、用药后避免日晒三、常见化疗药物毒性比较药物立即毒性近期毒性恶心呕吐其他骨髓抑制其他阿霉素++局部刺激+++脱发、黏膜炎、口腔炎、心脏毒性柔红霉素++局部刺激+++脱发、黏膜炎、口腔炎、心脏毒性放线菌素D++皮肤红斑++黏膜炎、口腔炎博来霉素+-发热、过敏-皮肤色素沉着、皮硬、脱发、肺纤维化卡莫司汀++++++肝损伤、肺纤维化环磷酰胺+++++药物性膀胱炎、脱发达卡巴嗪++++依托泊苷++局部刺激、体位性低血压++脱发六甲蜜胺++腹痛、腹泻+中枢及其周围神经毒性氟尿嘧啶定+-腹泻+黏膜炎巯嘌呤+++++肝损伤甲氨蝶呤+-++黏膜炎丝裂霉素+++局部刺激+++顺铂++++++肾损伤、耳及其周围神经毒性甲基苄肼++皮疹++替加氟+-腹泻++神经毒性长春碱++局部刺激++周围神经毒性长春新碱+-局部刺激-周围神经毒性、脱发长春花碱酰胺+-++紫杉醇++过敏+神经毒性、脱发多西他赛++过敏++神经毒性、脱发、体液潴留抗癌药物的远期毒性毒性范围靶细胞病理改变器官功能障碍诱导毒性的主要药物心脏心肌细胞原发心肌病心律失常心功能衰竭蒽环类药物（阿霉素）肺脏肺泡细胞纤维化呼吸功能障碍博来霉素、亚硝脲类肝脏肝细胞纤维化肝功能衰竭甲氨蝶呤、亚硝脲类肾脏肾小管与肾小球细胞萎缩、硬化肾衰竭亚硝脲类、顺铂神经系统前角细胞轴索退化神经病变长春花生物碱性腺生殖细胞、Leydig细胞再生停止或退化不育症、乳房女性化烷化剂、甲基苄肼备注：参考药品说明书