CRRT枸橼酸抗凝方案-(草案)

CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）置换液透析液备注0.9%NS3000ml3000ml5%GS250ml250ml灭菌注射用水500ml500ml25%MgSO43ml3ml10%KCl3-12ml3-12ml根据患者血钾调整5%NaHCO3187.5ml187.5ml需要减量调整或从外周单独输注5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。Rheater枸橼酸钠抗凝剂AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙SETP4：速度与剂量设定1）常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr2）设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min。）3）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4）设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用•10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%•10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂速泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）10%CaCl2（ml/hr）100120-1507.3-9.22.4-3120144-1808.8-11.02.9-3.6150180-22511.0-13.73.6-4.5180216-27013.1-16.54.3-5.4SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2mmol/L监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每6–8hr监测一次。备注：初次使用者建议开始每半小时监测一次，随时掌握病人情况。SETP6：速度与调整（1）枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整滤器后离子钙枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整0.2mmol/L↓5ml/hr0.20–0.40mmol/L不变0.41–0.50mmol/L↑5ml/hr0.50mmol/L↑10ml/hr（2）钙输注速度调整外周离子钙（体内）CaCl2速度调整10%Ca-GS速度调整1.45mmol/L↓2ml/hr↓6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L↓1ml/hr↓3.1ml/hr1.0–1.2mmol/L不变不变0.9–1.0mmol/L↑1ml/hr↑3.1ml/hr0.9mmol/L0.1mg/kg推注，↑2ml/hr0.31ml/kg推注，↑6.1ml/hr五：技术要点1、CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙1.0mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca。2、每次更换输液部位或管路后，1–2小时内应监测离子钙浓度；3、血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；4、任何原因（如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路等）停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙。5、适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积六：并发症及处理方法1、代谢性酸碱平衡紊乱：主要原因：•肝功能障碍•碱负荷过多（HCO3—增加10mmol/L）•枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3-(每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠)•置换液中5%碳酸氢钠输入过量处理方法•确认枸橼酸钠输注部位是否正确,有无直接进入患者体内•置换液、透析液使用无碳酸氢钠配方，经外周给碳酸氢钠并调节速度•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2~4小时后测定HCO3—若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%•增加酸负荷：生理盐水(pH5.4)2、高钠血症：血Na+上升10mmol/L或155mmol/L处理方法•确认枸橼酸钠输注部位是否正确,有无直接进入患者体内•调整置换液、透析液配方•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2–4小时后测定血Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS3、低钙血症•没有补充足够Ca2+•最危险4、高钙血症：总钙增加,而游离钙不变或降低(总钙/游离钙2.5)•罕见，见于严重肝衰者•Ca-Ci复合物积聚5、枸橼酸蓄积（CitrateLock）主要原因•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力；大量输血处理方法•确认枸橼酸钠输注部位是否正确,有无直接进入患者体内•适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积•降低或停止枸橼酸10–30分钟后按照之前70%的速度开始