直肠肛管讲稿(二附院)

南京医科大学第二附属医院直肠肛管疾病Email:[e-mail]spitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity杨其鹏南京医科大学第二附属医院普通外科至精至诚至善至爱第一节解剖生理概要一、直肠肛管解剖至精至诚至善至爱1.直肠壶腹2.直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹3.直肠瓣4.肛柱(直肠柱)5.肛瓣6.肛窦7.肛乳头8.齿状线(一)、直肠：长12-15cm至精至诚至善至爱(二)、肛管)长2-3cm内、外括约肌肛白线至精至诚至善至爱(三)、直肠肛管周围间隙（见图37-2）1.在提肛肌以上的间隙:(1)骨盆直肠间隙(2)直肠后间隙至精至诚至善至爱2、在提肛肌以下的间隙:(1)坐骨肛管间隙（左右各一）(2)肛门周围间隙至精至诚至善至爱(四)直肠肛管的血管1.动脉有四支：直肠上动脉直肠下动脉肛管动脉骶中动脉。至精至诚至善至爱2.直肠肛管静脉丛:直肠上静脉丛位于齿线以上，在截石位3.7.11点，是内痔的好发部位。至精至诚至善至爱二、直肠肛管生理排便、吸收、分泌。至精至诚至善至爱一、体位第二节直肠肛管检查方法至精至诚至善至爱二、视诊三、直肠指诊(一)痔(二)肛瘘(三)直肠息肉(四)肛管直肠癌(五)肛管直肠周围脓肿至精至诚至善至爱四、内窥镜１.肛门镜２.乙状镜３.钎维结肠镜五、影像学检查:1.钡灌肠检查以及气钡双重造影2.腔内B超3.CT4.MRI至精至诚至善至爱第三节肛裂概念:肛管的皮肤全层裂开并形成慢性感染性溃疡，称为肛裂。病因和病理:便秘，排便时用力过猛，干便强行通过肛门口，肛管撕裂，继发感染，形成溃疡。至精至诚至善至爱新裂口平浅，边缘整齐，软，色鲜红；I期肛裂（截石位6点）至精至诚至善至爱老裂口：坚硬，呈灰白色。II期肛裂至精至诚至善至爱III期肛裂(肛裂三联症)至精至诚至善至爱临床表现和诊断：1．便秘2．疼痛3．出血形成一种恶性循环。至精至诚至善至爱治疗:(一)、非手术治疗1.保持大便通畅。2．局部封闭。至精至诚至善至爱(二)、手术疗法:１、扩肛２、肛管内括约肌切断术３、肛裂切除术至精至诚至善至爱第四节直肠肛管周围脓肿至精至诚至善至爱一、病因病理:常继发于肛窦炎。病原菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。至精至诚至善至爱二、临床表现：与一般化脓性感染相同。但由于脓肿部位、深浅不同，表现也有差异。至精至诚至善至爱肛门皮下脓肿(Abscessanasubcutanenus)肛门左侧突起，红肿、波动、压痛，臀沟偏向一侧。至精至诚至善至爱双侧坐骨直肠间隙脓肿(Abscessischiorectalbilateral)肛门两侧脓肿，潮红、压痛、有波动。至精至诚至善至爱右侧坐骨直肠间隙脓肿(Abscessischiorectal)肛门右侧肿胀，潮红、有波动、压痛。至精至诚至善至爱骨盆直肠间隙脓肿(Abscesspelvic-rectal)至精至诚至善至爱主要临床表现为：红、肿、痛直肠指诊全身症状至精至诚至善至爱三、治疗1．全身治疗:清热解毒消炎止痛轻泻剂2．局部治疗:用于早期炎症阶段.热敷温水坐浴以促进炎症的吸收。至精至诚至善至爱3．手术治疗:脓肿形成后，切开引流。要点是:深入脓腔，探查大小，打通间隔，通畅引流。至精至诚至善至爱手术后:创口畅开温水坐浴使脓腔由深而浅地逐步愈合，如经久不愈,则应按肛瘘处理。至精至诚至善至爱第五节肛瘘至精至诚至善至爱一、肛瘘类型至精至诚至善至爱二、病因和病理：肛瘘是肛管直肠周围脓肿的后遗症。至精至诚至善至爱单纯低位肌间瘘三、临床表现:病史症状体征至精至诚至善至爱如肛门左右均有外口，则应考虑为“马蹄形”肛瘘。至精至诚至善至爱直肠会阴瘘至精至诚至善至爱直肠前庭瘘至精至诚至善至爱结核性肛瘘。结核菌培养阳性。至精至诚至善至爱四、治疗1．一般治疗：肛瘘急性感染期：1：5，000过锰酸押温水溶液坐浴。必要时可应用抗菌素。至精至诚至善至爱2．挂线疗法：我国明代已采用。至精至诚至善至爱3．手术疗法：适量注入美蓝，探针进入肠腔，确定肛瘘内口，完全彻底切开，“V”形创面引流。至精至诚至善至爱第六节痔一、病因（一）肛门衬垫下移（二）静脉曲张学说至精至诚至善至爱二、分类和病理分为下列三类：内痔、外痔、混合痔至精至诚至善至爱（一）内痔内痔分四期。至精至诚至善至爱第一期：出血至精至诚至善至爱第二期：出血,痔块脱出肛门外，后自行回纳。至精至诚至善至爱第三期：脱出后不能自行回纳，必须用手托人出血少。至精至诚至善至爱第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出。混合痔是内痔不断加重的后果。至精至诚至善至爱血栓性外痔（二）外痔至精至诚至善至爱结缔组织外痔（皮垂）至精至诚至善至爱静脉曲张性外痔至精至诚至善至爱炎性外痔至精至诚至善至爱（三）混合痔至精至诚至善至爱三、临床表现（一）便血（二）痔核脱垂（三）疼痛（四）瘙痒至精至诚至善至爱四、诊断及鉴别诊断需与下列疾病鉴别。（一）直肠癌（二）直肠息肉（三）肛管直肠脱垂至精至诚至善至爱绒毛乳头腺瘤(管状绒毛乳头腺瘤)至精至诚至善至爱管状腺瘤(腺瘤性息肉)至精至诚至善至爱肛乳头肥大至精至诚至善至爱肛乳头肥大至精至诚至善至爱花蕊状尖锐湿疣至精至诚至善至爱肛管内脱垂（锥状肛门）。肛门呈环形突起，肛白线下移，肝门纵沟变浅。至精至诚至善至爱原发性直肠全层全周脱垂。脱出肠管23cm，呈圆柱形，粘膜充血、水肿，上方有炎性息肉一块。双合指诊：可触及坚韧、弹性的肠壁肌层。至精至诚至善至爱直肠全层脱垂嵌顿（正侧位）。脱出直肠呈圆柱形，充血、水肿，粘膜水肿，有点片状紫红色瘀血斑点。至精至诚至善至爱直肠全层全周脱垂扪诊法：用手掌托住脱出的直肠，病人咳嗽时术者手掌有冲击感者为直肠全层脱垂，无冲击感者为粘膜脱垂。至精至诚至善至爱直肠全层全周脱垂双合指诊法。双合指诊，能摸到有坚韧弹性肠壁者为直肠全层脱垂，否则为直肠粘膜脱垂。至精至诚至善至爱直肠全层全周脱垂至精至诚至善至爱直肠全层全周脱垂至精至诚至善至爱直肠乙状结肠全层全周脱垂。至精至诚至善至爱肛管全周脱垂:肛门松驰，齿线及直肠粘膜外露，肛门皱襞变浅，可见皮肤与粘膜的界沟。至精至诚至善至爱直肠粘膜全周倾垂。脱出的粘膜层，有环形皱襞，柔软无弹性。至精至诚至善至爱五、治疗1.注射疗法至精至诚至善至爱硬化剂和坏死剂两大类。坏死剂所致并发症较多，目前多主张用硬化剂。5％石炭酸植物油5％盐酸奎宁尿素4％的明矾溶液等其中5％石炭酸植物油的效果确实、安全，易吸收．反应小，应首选。至精至诚至善至爱2.桔痔钉疗法3.胶圈套扎疗法4.冷冻疗法5.肛管扩张疗法至精至诚至善至爱6.手术疗法（１）．外剥内扎法；（２）．环形切除术；（３）血栓性外痔：切开，取出血块，畅开引流，每日清洁肛门，直至创面痊愈。（４）.结缔组织性外痔可在局麻下做梭形切除。至精至诚至善至爱第七节直肠癌约占胃肠道癌肿人数的四分之一左右，为消化道癌的第二位，发病率仅次于胃癌。发病年龄多在40岁以上，但30岁以下者也不少见，约占15％；男女病人之比约为2-3：1。至精至诚至善至爱病因：尚不清楚。多发性直肠息肉（癌前病变）,血吸虫病，饮食中的致癌物质（如高脂歺少纤维食品），直肠的慢性炎症等。至精至诚至善至爱病理：(一)大体分型:溃疡型:约占50%,初为扁平肿块，随着中央部分坏死而形成凹陷性溃疡。分化低，转移早，预后差。隆起型(肿块型，菜花型，软癌):肿瘤向肠腔内生长，向周围浸润少，易溃烂、出血和感染。分化程度一般较高，预后好。浸润型(缩窄型,硬癌):肿瘤的纤维组织较多，浸润肠壁，形成环形缩窄，因而常出现肠梗阻症状。分化程度一般较低。至精至诚至善至爱溃疡型大肠癌(Ulcerativelargeintestinecancer)肿瘤较大，境界清楚，表面有溃疡，如火山口状，溃疡周边有硬堤状隆起。至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱(二)组织学分类1.腺癌:乳头状腺癌和管状腺癌两种。临床上占大多数，约75-85%左右。粘液腺癌:其特点是癌组织内有大量粘液。根据粘液所在的部位，又可分为两类：一类为细胞外粘液(或称间质粘液);另一类为细胞内粘液,即印戒细胞癌，其恶性程度高。至精至诚至善至爱2.腺鳞癌(又称腺棘细胞癌)：这是一种腺癌与鳞癌并存的癌。腺癌部分细胞分化较好，而鳞癌部分细胞则分化较差。3.未分化癌:癌细胞弥漫成片状或呈团块状，癌细胞较小，预后最差。4.鳞状细胞癌：细胞中度至低度分化，呈典型鳞癌结构。5.恶性黑色素瘤，少见。至精至诚至善至爱(三)直肠癌分期Dukes分期（1935年）：DukesA期癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移。DukesB期癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移。DukesC期癌肿侵犯肠壁全层，伴有淋巴结转移；C1期癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移；C2期癌肿伴有系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除；DukesD期癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋已结广泛转移不能根治性切除。至精至诚至善至爱TNM分期法（P.403）“T”代表原发肿瘤“N”代表区域淋巴结“M”代表远处转移至精至诚至善至爱(四)扩散与转移1.局部浸润转移:本器官浸润及邻近器官浸润.环绕肠管一周约需18-24个月2.淋巴转移:最主要转移方式。直肠癌侵入肠壁愈深，环绕肠管周径愈多，则淋巴转移发生率也愈高。在淋巴引流的上、中、下三个方向中，向上转移是主要的。至精至诚至善至爱3.血行转移:较少见，发生者多属晚期。癌细胞栓子可以通过直肠上静脉、肠系膜下静脉、门静脉而转移至肝内；或通过髂静脉转移至骨、脑、肺等。4.种植转移。至精至诚至善至爱二、临床表现1．排便习惯的改变2．便血3．慢性肠梗阻表现至精至诚至善至爱晚期，癌肿侵入骶骨神经丛时，则有剧烈持续性疼痛；侵入膀胱、尿道时有排尿不畅或疼痛；癌肿转移至肝脏，则有肝肿大、腹水、黄疽。此时常伴有消瘦、贫血、水肿等恶病质现象。至精至诚至善至爱三、诊断凡40岁以上的病人（也可发生于青壮年），出现消化不良、大便习惯改变、粪便带脓血，均应考虑有直肠癌的可能，须及时做进一步检查，更不要误诊为痔或慢性痢疾。至精至诚至善至爱1．直肠指诊:此项检查十分重要，80%的直肠癌可以在指诊时摸到；2.直肠镜或乙状结肠镜检查，同时可以切取肿瘤组织作病理检查；3.大便潜血检查。4.影像学检查：腔内B超、CT、MRI等。5.肿瘤标记物:CEA至精至诚至善至爱在女性病人，如癌肿病变位于直肠前壁，应作阴道和盆腔检查；在男性病人，如有排尿异常，应作膀胱镜检查。检查的目的是要确定癌肿是否已侵人这些器官。在全身体检时应注意腹腔内有无肿块或腹水，肝脏是否肿大，腹股沟和左锁骨上有无肿大淋巴结等。至精至诚至善至爱四、治疗(一)手术治疗:手术方式应根据癌肿的部位、恶性程度以及扩散和转移的范围而定。至精至诚至善至爱经典的手术方式有以下几种：1.局部切除术:经肛门部切除术、经骶后局部切除术。2.Miles3.Dixon4.Hartmann至精至诚至善至爱(二)局部姑息治疗乙状结肠造瘘术电灼冷冻激光等。(三)化疗、放疗至精至诚至善至爱谢谢！