加强抗生素合理使用

加强临床感染辅助诊断，合理使用抗生素资源医疗体制改革中如何合理使用抗生素的思考主要内容●合理用药是提高医疗质量的重要组成部分●抗生素的独特性●我国抗生素滥用现象严重●抗生素滥用后果严重，已经构成对公共安全的威胁●利用确定感染病原体的大类对有效控制、降低抗生素滥用的积极作用●医疗机构中抗生素滥用的主要原因●控制抗生素滥用的建议●怎样合理使用抗生素？合理用药是提高医疗质量的重要组成部分医疗质量是医院全部工作所取得的医疗效果（高、低、优、劣）的集中表现。是科室管理的核心。提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。而用药是治疗疾病的主要手段之一，因此，合理用药是提高提高医疗质量的重要组成部分。什么是合理用药合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。合理用药是提高医疗质量的重要组成部分合理用药应达到以下七条标准◆药物正确无误；◆用药指征适宜；◆药物的疗效、安全性、使用及价格对病人适宜；◆剂量、用法、疗程妥当；◆用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；◆药品调配及提供给病人的药品信息无误；◆病人遵医嘱情况良好。合理用药是提高医疗质量的重要组成部分合理用药的社会意义◆安全有效经济的合理用药是为了追求社会公平、公正及有利民众身心健康的社会发展目标；◆推进合理用药是政府的重要任务,也是社会科学与医学的共同任务；◆只有合理用药才能保证有限卫生资源较好地满足民众基本医疗需求、保障社会稳定；◆药品不仅是科研成果、上市商品，也是达到政府使社会稳步发展的政治愿望的工具；◆获得医疗和基本药物是基本的人权。以上为世界卫生组织WHO及美国卫生管理科学中心对关于合理用药的社会意义的定义抗生素的独特性1、抗生素资源的有限性◆只要使用抗生素，细菌出现耐药性就不可避免。细菌对某种抗生素的固有耐药是细菌抵御抗生素的天然特性，而耐药性变异则是在抗生素选择性压力下，细菌适应环境进化的结果。◆在过去的70多年里，科学家已经研发了200多种抗生素，几乎将所有可以产生抗菌活性物质的真菌挖掘殆尽。这些抗生物质是真菌或其他生物为抵御细菌经过千万年进化而产生的，现在这种丰富的‘矿脉’已所剩无几。虽然人类依然不遗余力地研发新的抗生素，但无论是天然抗生素，还是合成抗生素，其研发日益费时、耗力。根据美国FDA的资料，美国FDA每五年批准上市的新抗生素在逐期减少。1983～1987年期间为16种；1988～1992为14种；1993～1997为10种；1998～2002为6种。一个新抗生素从研发到上市至少需十年，投资十余亿美元。与之相比，细菌耐药性产生则要快得多。上世纪80年代在国内上市的环丙沙星，经过不足10年的时间，在我国临床分离的大肠埃希菌环丙沙星的耐药率就高达50%。抗生素与细菌耐药性的关系取决于时间和消耗量，即抗生素的大量使用和长期使用所造成细菌耐药性的蔓延，会最终导致抗生素在抗感染治疗上的失败。在抗生素选择压力下，细菌一旦获得对某种抗生素的耐药，是很难回复对该抗生素的敏感性。从这个意义上讲，抗生素就像地球上的石油、煤炭和矿产资源一样是有限的。2、抗生素使用的医学和社会意义◆细菌耐药性在全球范围的出现和蔓延，使很多现有抗生素的活性面临挑战。为此，人类需要重新认真考虑如何使用抗生素。这不仅包括在抗感染治疗中使药物达到最高疗效，最小副作用，而且还需要考虑如何避免和控制细菌耐药性的出现和发展。◆滥用抗生素会加重社会负担，保护抗生素资源，维护人类健康，是当今至关重要公共健康问题。因此，作为临床医生不仅肩负治疗患者的责任（医学责任），而且还负有尽可能维持细菌对抗生素敏感性的社会责任（社会义务）。如何根据这一双重责任来找到合理使用抗生素的平衡点，是每位医生在开具抗生素处方时应认真考虑的问题。抗生素的独特性抗生素的独特性——抗生素使用的医学和社会意义应该使每一位医生知道抗生素处方的总和会对细菌耐药性的产生和蔓延产生很大影响。因此，当医生开具抗生素处方前，应该注意的是：◆POCT(Point-of-caretest)方法快速区分感染的病原微生物分类；◆病原微生物分离、鉴定的结果，药物敏感试验结果；◆本地区、部门的细菌耐药性监测资料；◆抗生素在特定感染和特定人群的有效性和安全性；◆抗生素副作用、过敏反应、药物之间及药物与食物间的相互影响；◆使用最廉价和最窄谱的抗生素。◆一般来讲，抗生素不能用于由病毒引起的感染；即使是由细菌所致，频繁的抗生素使用也并非会缩短病程；如：因支原体和衣原体肺炎，抗生素的治疗有效但也不会缩短病程；手术后过早的预防性用药、广谱抗生素的使用也应予以严格控制。◆医生还应耐心向患者解释滥用抗生素所引起的其他问题，如a耐药菌株定植和感染的危险性；b增加社区人群耐药菌株的携带率和传播的可能性；C不良反应；d不必要的治疗的经济负担等。我国抗生素滥用现象严重1.我国每年人均使用量为全球前列调查显示，我国每年抗生素原料生产量约为21万吨，其中18万吨左右在国内销售使用，3万吨左右为原料出口。人均抗生素消费量为138克，相当于人均每年连续应用抗生素13天，是美国人均抗生素使用量的10倍以上。2.医疗机构抗生素滥用严重按照WHO有关合理用药的规定，医院抗生素类药物平均使用率应该低于30%，欧美等发达国家多在5%-10%。据中国科协‘抗生素类药物滥用的公共安全问题研究调查’显示，我国各级住院患者抗生素应用的比例在70%以上，外科患者抗生素使用比例为97%-100%；门诊患者抗生素应用比例也高达30%；多种药物联合应用比例为46.9%以上；抗生素费用占患者住院医疗费用1/8以上。在我国级别越低的医院，抗生素类药物应用的比例反而越高，如三级甲等医院应用比例一般为40%，二级以下医院达到50%-60％，在相对贫困的农村地区医院抗生素类药物使用率却高达50%-70%。按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量（DefinedDailyDoses,DDD）计算，我国医院抗生素使用量为85DDD/100人/天，即平均每天100名住院患者使用85份抗生素，是欧洲国家使用量2倍以上，与WHO所期望的目标有明显差距，甚至高于其他发展中国家。我国抗生素滥用现象严重3.药店抗生素自由买卖、人群自我医疗，是抗生素滥用的另一渠道我国社会药店众多、规模小、专业人员欠缺、管理不规范，虽然国家实行处方药物与非处方药物分类管理，但实施效果极差。60.8%的普通人群无需处方可以在药店购买抗生素，药店抗生素销售额占全部销售20%以上。我国抗生素滥用现象严重抗生素滥用后果严重，已经构成对公共安全的威胁1.抗生素滥用将快速耗竭珍贵的不可再生资源抗生素的快速耗竭将置国民于无药可用的危险境地。由于无节制的开发与滥用，抗生素资源正在迅速枯竭。抗生素研发从地表向太空、海洋、深层地下发展，但收获甚微。化学合成是研发抗生素的另一途径，但在大量的化合物中，但对细菌有效，最终能够上市的也很有限。2.抗生素滥用导致多重耐药菌株、泛耐药株的出现和蔓延耐药菌导致的感染将可能无药可用，造成社会危机与付出沉重经济代价。调查表明，我国临床分离的细菌对各种抗生素的耐药率极高，如耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60%以上产超广谱酶（ESBLs+）的大肠埃希菌40%以上，多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PS）在30%以上。而欧洲、北美国家耐药菌株的分离率则远低于国内。调查发现耐药菌感染总体病死率为普通感染的两倍以上，推算2005年因抗生素耐药感染导致的死亡人数近49万人。耐药菌感染治疗药物稀缺、价额昂贵，能够承受治疗费用的人群比例低下，因病致贫、因病返贫、因病致死人口增加。抗生素滥用后果严重，已经构成对公共安全的威胁3.抗生素滥用，“药害”频发滥用抗生素是临床上不良反应发生的重要原因之一。抗生素导致的不良反应可累及身体多个系统和器官，最多的是皮肤及其附件的损害，严重可致过敏性休克，肝肾脏损害甚至肝肾功能衰竭。此外，抗生素也可引起中枢神经系统和血液系统症状。抗生素的不良反应将给个体造成极大地健康损失，给家庭和社会带来严重的负面后果。抗生素不良反应占所有药物不良反应的1/3以上，每年数以千万患者受累。综合各项数据，我国2005年因抗生素不良反应住院人数近120万人，住院期间因抗生素使用发生不良反应患者数近718万人，其中需要进行治疗的中重度不良反应约为143万人；每年因抗生素不良反应的死亡人数可能不少于8万人。大量抗生素不良反应的处理，不仅仅是经济损失，还可能带来大量纠纷、造成社会矛盾，影响社会和谐稳定。抗生素滥用后果严重，已经构成对公共安全的威胁3.1抗生素的特殊性同一种类抗生素中的各个药物都有各自的特性，在体内产生的生化效应或反应亦不相同，其不良反应也存在差异人类对药物毒性的认识还有一定的局限性，很难预料其对生物体产生什么样的毒性作用。3.2抗生素的相互作用两种以上抗生素合用时产生不良反应的可能性更大。据统计，2种以上药物合用不良反应的发生率为3.5%，6种以上药物合用不良反应发生率为10%，15种以上药物合用不良反应发生率高达80%。3.3抗生素剂型和给药途径同一类抗生素的不同剂型和不同给药途径可以产生不同不良反应，口服剂型常有恶心、呕吐、胃肠不适等胃肠道反应。静脉给药方式是造成不良反应的主要给药方式，占抗生素不良反应发生率的51.9%。由于静脉给药药物直接进入血液，且静脉注射液的pH、渗透压、微粒、内毒素等许多因素都可能诱发不良反应。3.4个体因素抗生素的不良反应可因特异体质或个体差异而有所不同，老年人生理功能逐步衰退和未成年人在身体构成成分及器官生理功能等方面尚不成熟，是不良反应的高发人群。而儿童的免疫系统尚未发育完善有关，比成人更容易发生药物不良反应。抗生素滥用后果严重，已经构成对公共安全的威胁4.抗生素资源稀缺将破坏社会的公平和谐。细菌广泛耐药导致抗生素大量失效，有效的抗生素将成为资源稀缺，资源的重新分配将破坏卫生服务的公平性，使单纯卫生问题演化成社会问题，国民将面临感染的威胁，新的社会危机与恐慌将会严重影响社会的安定。5.抗生素滥用使我国每年蒙受的经济损失滥用抗生素是导致医疗费用上涨，“看病难、看病贵”的原因之一。调查表明，2005年抗生素在医疗领域的滥用所导致的经济损失近千亿元。其中直接经济损失为925.5-989.3亿元，间接经济损失173.7-181.2亿元。2005年全国医疗机构收入为5341.6亿元，由于抗生素滥用在医疗机构产生的费用约为800亿元，占医院收入比例14.9%。抗生素滥用后果严重，已经构成对公共安全的威胁利用确定感染病原体的大类对有效控制、降低抗生素滥用的积极作用－－以快速定量检测CRP为例1.什么是CRP？CRP(C-Reactiveprotein)于1930年首次发现，是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白多由白细胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝脏细胞合成。PrimaryProinflammatoryCytokines(eg,IL-1,TNF-α,IL-6)IL-6“Messenger”CytokineICAM-1Selectins,HSPs,etcLiverProinflammatoryRiskFactorsEndotheliumandOtherCellsCRPCirculationCRP项目检测对有效控制、降低抗生素滥用的积极作用2.CRP的合成2.CRP的合成C-反应蛋白（CRP）是相对分子质量为115～140KD的血清β球蛋白，是由5个相同的亚单位以非共价键结合而成的环状五球体，由肝细胞合成，在人的血液、脑脊液、胸、腹水等多种体液中均可测出。CRP项目检测对有效控制、降低抗生素滥用的积极作用正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP＜1.0mg/L在炎症或急性组织损伤后，CRP的合成则在4～6小时内迅速增加，36～50小时达高峰，峰值可为正常值的100～1000倍，经积极合理治疗后，3～7天迅速降至正常3.CRP的水平变化特点CRP项目检测对有效控制、降低抗生素滥用的积极作用上呼吸道感染时的CRP变化正常人普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻