执业医师实践技能之体格检查

医师考试——体格检查间接法测量血压A、查体前，爱伤意识。----态度、语言（告知）、动作B、考生操作：测血压先检查水银柱是否在“0”点。被检者肘部置于心脏同一水平。气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可），其下缘在肘窝以上约2～3cm。胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。C、查体结束爱伤意识。D、考生向考官报告刚才测得实际血压读数（先报收缩压再报舒张压）眼球运动，间接、直接对光反射检查A、查体前，爱伤意识。B、检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于受检查者眼前30～40cm，告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动，一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。C、直接对光反射检查：将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化，双眼瞳孔都检查。间接对光反射：指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔恢复原来大小。双眼瞳孔都检查。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线以免光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射。D、检查结束后应说的话。颈部淋巴结检查、腋窝淋巴结检查A、查体前，爱伤意识。B、一般应站在被检查者后面，边检查边告知被检者正确体位、姿势。医师考试——体格检查检查者先将自己的双手揉擦暖和，然后将手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。检查顺序正确一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。（如顺序不对，无规律的触摸，不能得分）。C、腋窝淋巴结检查方法正确告知被检者的体位和姿势正确。请被检者坐下，考生面对被检查者。检查手法正确检查者左手握住被检查者左手腕，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝的5组淋巴结，另一侧腋窝则相反，检查者以右手握着被检查者右手腕，将其前臂外展，以左手检查右侧腋窝触摸5组淋巴结检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。(腋窝淋巴结检查顺序:尖群,中央群,胸肌群,肩胛下群和外侧群)D、查体结束爱伤意识。甲状腺触诊A、查体前，爱伤意识。B、检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指），从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请被检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。C、甲状腺侧叶触诊：前面触诊：检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。（在检查过程中，如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣分）。D、检查结束，爱伤意识。气管位置检查医师考试——体格检查A、查体前，爱伤意识。B、使被检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，检查者将一手示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。或以中指置于气管与两侧两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。C、检查结束爱伤意识。乳房触诊A、查体前，爱伤意识。B、被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。C、触诊顺序正确：l先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）l检查左侧乳房时，由外上象限开始，然后顺时针方向进行由浅入深触诊，直至四个象限检查完毕为止，最后触诊乳头；以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时针方向进行（左、右或顺、逆方向相反则不能得分）D、检查结束后爱伤意识。前胸（正面观），主要人为划分标志线或自然陷窝，胸部直接扣诊A、查体前，爱伤意识。B、（正面观）：锁骨上、下窝，胸骨上窝及腹上角。人为划分标志线：前正中线，胸骨线，胸骨旁线，锁骨中线。C、手法正确：检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸壁进行扣击扣诊顺序正确先检查前胸其次检查侧胸壁最后叩诊背部。自上而下，内外、左右对比。D、检查结束后爱伤意识。医师考试——体格检查胸廓扩张度检查A、查体前，爱伤意识。B、①前胸廓扩张度的检查：检查者先将自己的双手对搓使之暖和，然后两手置于被检查者胸廓下方的前侧部，左右手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧的对称部位，两手掌和伸展的手指置于两侧前壁，嘱被检查者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致，以此对比患者呼吸时两侧胸廓进展度②后胸廓扩张度的检查：将两手平置于被检查者背部，约于第十肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱被检查者作深呼吸运动，在吸气相和呼气相时，观察比较两手的动度是否一致C、检查结束后爱伤意识。语音震颤A、查体前，爱伤意识。B、①检查者先将自己的双手对搓使之暖和，然后将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音。②自上至下，从内到外，两手交叉比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。（男性、成人和消瘦者比女性、儿童和肥胖者为强，前胸上部比下部强，右上胸比左上胸强。）C、考生口述其临床意义语言震颤减弱或消失：主要见于肺气肿，阻塞性肺不张，大量胸腔积液或气胸，胸膜高度增厚粘连等疾病，语言震颤增强：主要见于大叶性肺炎实变期，大片肺梗死，空洞型肺结核，肺脓肿等疾病。D、检查结束后爱伤意识。胸部间接扣诊A、查体前，爱伤意识。B、以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指医师考试——体格检查指端为扣诊锤，垂直方向扣击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节。以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动，扣击动作要灵活、短促，富有弹性。扣击后右手中指立即抬起，在同一部位叩击可连续2~3次。。C、顺序正确：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。首先检查前胸，嘱被检查者胸部稍向前挺，扣诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊；其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线,腋后线向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，请被检查者坐起告知其向前稍低头，双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊，比较两侧叩诊音的变化。D、检查结束后爱伤意识。右肺下界移动度叩诊A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作B、以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节，以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与活动，叩击动作要灵活、短促，富有弹性，叩击后右手中指立抬起，在同一部位叩诊可连续2-3下。C、被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置，然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点做标记。当被检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点做标记，由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度。（能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度（正常为6~8cm）。两肺尖的宽度正常约为5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处。肺下界：平静呼吸时锁骨中线在第6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10间隙。）D、查体结束爱伤意识。态度、语言（告知）、动作胸部（肺）的听诊检查A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作医师考试——体格检查B、双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸体件，繁密而适度地置于听诊部位。（不可隔衣听，隔衣服听诊应扣分）C、听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部、侧胸部、背部。而且能注意上下、左右对称部位的对比。D、支气管肺泡呼吸音正常位置在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前、后部的肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。E、查体结束爱伤意识。态度、语言（告知）、动作毛细血管博动征、水冲脉检查A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作B、毛细血管搏动征检查方法正确检查操作正确：用手指轻压被检查者指甲末端（或以玻片轻压被检查者口唇粘膜）。解释正确：典型的“主动脉瓣关闭不全”甲床下可见局部发白，发生有规律的红、白交替改变，即为毛细血管搏动征阳性。C、水冲脉检查方法正确检查操作正确：检查者握紧被检查者手腕掌面，将其前臂高举超过头部触诊。解释正确：有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏，此系脉压增大所致。D、查体结束爱伤意识。态度、语言（告知）、动作心脏视诊和心脏听诊检查A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作B、被检查者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部。（例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线）。检查者站在被检查者右侧，其视线先与胸部同水平开始视诊，仔细观察心前区有无隆起及异常搏动，然后正俯视整个前胸，观察心尖搏动范围与位置。C、心脏听诊（要求在心脏5个听诊区进行听诊操作演示）从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉瓣第二听诊区――医师考试——体格检查三尖瓣区。D、查体结束，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作心脏叩诊A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作B、叩诊前，考生将双手搓擦暖和，然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指（板指）第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，每次叩击2-3次。C、左侧：在心尖搏动外2－3cm处开始叩诊，由外向内部至浊音出现，逐个肋间向上，直至第二肋间；右界叩诊：先扣出肝上界，然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间。D、查体结束，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作心尖搏动区触诊、心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作B、触诊手法正确考生先将双手搓擦暖和，然后用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，也可用单一手指指腹触诊。指出被检查者心尖搏动最强点正确心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊l心脏震颤触诊用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。l心包摩擦感触诊触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊，能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。D、检查结束爱伤意识。态度、语言（告知）、动作医师考试——体格检查心界叩诊演示A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作B、考生将自己的双手搓擦使之暖和，然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板。C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内扣至由清变浊时作出标记，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来。并测量其与前正中线距离，右侧自肝浊音界上一肋间叩起，方法同上。测量左锁骨中线与前正中线的距离