流行性感冒2017

流行性感冒2017--合理应用抗流感病毒药物CONTENTS目录流感的相关背景01流感的临床特点02抗流感病毒药物03合理用药04CONTENTS目录流感的相关背景01流感的临床特点02抗流感病毒药物03合理用药04就在上周，北京市卫计委召开了流感新闻发布会，强调北京已进入流感流行季节，流感病毒活动度显着增强，中小学校由流感导致的聚集性疫情明显增加。监测数据显示：2016年12月19日至25日，全市144家二级以上医院累计监测流感样病例人数为17772人。目前，各年龄组流感样病例数均呈现上升趋势，0-14岁儿童占比最高。目前以H3N2亚型流感病毒为主导。1918年西班牙流感A(H1N1)1968年香港流感A(H3N2)2009年全球流感A(H1N1)1889年俄罗斯流感A(H2N2)1957年亚洲流感A(H2N2)1977年俄罗斯流感A(H1N1)流感历史H和N都是什么鬼？电镜下的流感病毒神经氨酸酶(neuraminidase，NA)血凝素(hemagglutinin，HA)RNAM2蛋白流感病毒结构正粘病毒科RNA病毒TypeA潜在严重性甲型多次引起世界性人流感大流行变异快，宿主广，可感染人和动物TypeB致病性低乙型偶尔局部暴发较为稳定，感染人和海豹。TypeC轻微的症状或无症状丙型散发病例出现，感染人和猪流感病毒分型根据核蛋白（NP)和基质蛋白（MP)分型：AdaptedfromLevinAJ.Viruses.1992;165,withpermission.亚型人类猪马鸟H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H11H12H13~H16A型流感病毒的血凝素分型AdaptedfromLevineAJ.Viruses.1992;165,withpermission.亚型人类猪马鸟N1N2N3N4N5N6N7N8N9A型流感病毒的神经氨酸酶分型型别/宿主/分离地点/毒株序号/分离年代（血凝素和神经氨酸酶亚型）A/Fujian/411/2002(H3N2)流感病毒命名法抗原漂移（antigenicdrift）小幅度---相同亚型---中小型的流行抗原转换（antigenicshift）大幅度---形成新的亚型---世界性大流行抗原变异A型和B型流感反复流行的原因；流感病毒缺乏“复制”中需要的“校对机制”和“错误修复机制”；发生突变的频率明显高于其他病毒；这种持续的漂移使机体免疫系统不能对流感病毒产生长期的免疫力。抗原漂移抗原漂移发生在A型流感病毒，产生新的亚型；通过基因在人体的重新整合或中间媒介（如猪）直接进入人体；较抗原漂移少见，但影响力大，是流感大流行的原因。抗原转换抗原转换流感病毒很容易被紫外线和加热灭活，56℃30分钟，100℃1分钟即可灭活；在pH值＜5或＞9，病毒感染性很快被破坏；它是包膜病毒，对所有影响膜的试剂都敏感，甲醛、乙醛、乙醇和常用消毒剂敏感。4℃环境存活月余，真空干燥或-20℃可长期保存。理化性质传染源：流感患者和隐性感染者；传播途径：空气飞沫、直接或间接接触；人群易感性：人群普遍易感，青少年发病率较高；重症病例高危人群：1.妊娠期妇女；2.慢性病患者；3.肥胖者，BMI＞30；4.年龄＜5岁的儿童；5.年龄≥65岁的老年人。流行病学CONTENTS目录流感的相关背景01流感的临床特点02抗流感病毒药物03合理用药04流感or感冒普通感冒，也称上呼吸道感染，是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称,70%～80%由病毒引起，另有20%～30%由细菌引起。流行性感冒，简称流感，是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,潜伏期短，传染性强,临床表现特点：急起高热、全身症状重而呼吸道症状相对较轻。流感普通感冒病原体流感病毒鼻病毒、冠状病毒流感病原学检测阳性阴性传染性强弱发病的季节性有明显季节性(我国北方为11月至次年3月多发)季节性不明显发热程度多高热（39-40°C），可伴寒颤不发热或轻、中度热,无寒颤发热持续时间3-5天1-2天全身症状重。头痛、全身肌肉酸痛、乏力轻或无病程5-10天5-7天并发症可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎少见单纯型流感：最常见。突然起病，高热，体温可达39-40℃，多伴头痛、肌肉酸痛等全身症状，常咽痛、干咳，有流涕。于发病3-4天后体温逐渐消退，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。中毒型流感：极少见。表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血（DIC）等严重症状，病死率高。临床表现胃肠型流感：除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2-3天即可恢复。实验室检查血常规血生化病原学检查金标准早期诊断快速诊断回顾诊断疑似病例：流行病学特点+临床症状----在流感流行地区，当患者出现发热，肌痛和咳嗽等症状很可能是流感，准确率可达85%确诊病例：疑似病例+实验室依据流感的诊断CONTENTS目录流感的相关背景01流感的临床特点02抗流感病毒药物03合理用药04神经氨酸酶抑制剂(NAI)通过抑制病毒包膜上的神经氨酸酶，阻断病毒颗粒从感染的宿主细胞表面脱落，从而阻止病毒在宿主细胞间的扩散。对甲、乙型流感均有抑制作用。奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦口服剂型，有较高的口服生物利用度，口服给药后在胃肠道迅速吸收，3～4h达到峰浓度，半衰期约为7.7h。用于成人及大于1岁的儿童。成人使用剂量75mg，口服，2次/d，疗程5天。奥司他韦可能会导致恶心、呕吐，并增加头痛、肾脏和精神并发症风险。奥司他韦无口服剂型，一般吸入给药，药物直接进入呼吸道。鼻内或经口吸人给药后平均有10%～20%被吸收，1～2h达最大血浆浓度，其生物利用度平均为2%，约90%以原型经尿液排泄，清除半衰期约为3h。用于成人及7岁以上儿童。成人使用剂量10mg，吸入，2次/d，疗程5天。可能诱发支气管痉挛和过敏反应，对有哮喘患者慎用。扎那米韦帕拉米韦帕拉米韦口服吸收迅速，用药后2～4h可达最大血浆浓度。该药以原型药从肾脏清除，其清除缓慢，半衰期约为7.7～20.8h。因此可每日给药1次。成人静注300mg/d，儿童10mg/kg。轻症疗程1d，重症1-5d。2013年4月5日，CFDA批准了抗流感新药帕拉米韦氯化钠注射液上市。M2离子通道阻滞剂通过阻断流感病毒M2蛋白的离子通道抑制病毒复制，这类药物仅用于治疗甲型流感，对乙型流感无效。金刚烷胺和金刚乙胺。几十年来，自然发生的耐药突变，金刚烷胺和金刚乙胺对流感病毒失去有效的抑制作用，几乎对其100%耐药，因此不建议用于甲型流感的防治。阿比朵尔抑制病毒囊膜和宿主细胞膜的融合，阻止病毒进入宿主细胞，从而阻断病毒的复制，另外可以诱生干扰素，通过调节机体免疫功能，缩短疾病的进程。目前主要在俄罗斯用于流感的预防和治疗。利巴韦林广谱抗病毒药物，对RNA和DNA病毒均有一定的抑制作用，体外实验显示其具有抗流感病毒作用，但由于利巴韦林的严重不良反应，临床资料少，现有研究显示该药治疗流感疗效不确切。神经氨酸酶抑制剂（NA)（对甲、乙型有效）奥司他韦（Oseltamivir）扎那米韦（Zanamivir）帕拉米韦(Peramivir)M2离子通道阻滞剂仅对甲型有效金刚烷胺（Amantadine）金刚乙胺（Rimantadine）CONTENTS目录流感的相关背景01流感的临床特点02抗流感病毒药物03合理用药041.合理使用对症治疗药物：•与普通感冒不同，目前已有特异性抗流感病毒药物，流感患者只要早期应用抗病毒药物，大多不再需要对症治疗（解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳等药物）•如果使用，应提高针对性，不一定都用复方制剂。•儿童禁忌使用阿司匹林或含有阿司匹林药物以及水杨酸类其它制剂，此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症相关，可致死。2.婴幼儿流感患者的抗病毒治疗：•流感患儿容易出现并发症，并发喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。•＜5岁（尤其＜2岁）儿童住院和入住ICU的风险更高。•我国指南建议应尽早使用NAI进行抗病毒治疗，推荐磷酸奥司他韦用于＜1岁儿童，治疗剂量为3mg/kg，2次/d，扎那米韦用于＞7岁儿童，帕拉米韦静脉应用于各年龄段人群，可用于重症患儿及无法口服的儿童。3.妊娠期女性流感患者的抗病毒治疗：•妊娠期生理和免疫特点使得孕妇比非妊娠女性更易患重症流感，病死率明显增加，流产、早产、死胎发生率增加。•我国指南建议在流感季节，孕妇出现流感样症状，排除其他原因后，应尽早开始抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。•建议采用NAI抗流感病毒治疗，目前尚未发现对孕妇和胎儿有严重不良反应，治疗剂量与成人相同。4.老年流感患者的抗病毒治疗：•老年流感患者是发生流感并发症的高危人群。•老年患者常患有呼吸系统、心血管系统等基础疾病，因此患者病情多较重且进展快，肺炎发生率高于青壮年。•我国指南建议老年人确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。5.重症流感患者的抗病毒治疗：•指南指出，对于重症有并发症或疾病发生进展的患者、流感并发症高危患者、住院患者，在流感症状出现48h内启动抗病毒治疗获益最大，但在症状发生48h后进行抗病毒治疗仍可获益。•推荐口服奥司他韦或静脉帕拉米韦治疗；吸入扎那米韦由于缺乏在重症流感患者中应用的数据而不被推荐。•一些专家推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦（成人肾功能正常者:150mg，2次/d）。6.接种流感疫苗：•接种流感疫苗是其他方法不可替代的最有效预防流感及其并发症的手段，疫苗需每年接种方能获得有效保护。•优先接种人群：1.患流感后发生并发症风险较高的人群；2.有较大机会将流感病毒传播给高危人群的。•禁忌：疫苗过敏者；中、重度急性发热者；曾患格林巴利综合征者。•接种时机：每年10月前开始接种。[1]合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识（2016）[2]流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）[3]流行性感冒诊断与治疗指南（2011）[4]儿童流感诊断与治疗专家共识（2015）[5]流行性感冒诊断标准（2008）[6]流感样病例暴发疫情处置指南（2012）[7]人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014）参考文献