特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜IdiopathicThrombocytopenicPurpura,ITP概念ITP又称为自身免疫性血小板减少性紫癜，系血小板免疫性破坏增加，外周血中血小板减少的出血性疾病，本病女性多见且不影响生育，所以妊娠合并特发性血小板减少性紫癜是产科较常见的血液系统合并症之一。。其主要临床特点为皮肤、黏膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。●病因与发病机制ITP分急性型和慢性型：急性型好发于儿童，多发生于病毒感染或上呼吸道感染的恢复期，患者血清中有较高的抗病毒抗体，血小板表面相关抗体(PAIgG）明显升高；慢性型则以成年女性多见，发病前多无明显感染。目前认为是由于血小板结构抗原变化引起的自身抗体所致。80%~90%患者可测到血小板相关免疫球蛋白，包括PA-IgM,IgGC3等。当结合了这些抗体的血小板经过脾，肝脏时，可被单核巨噬细胞系统破坏，使血小板减少。另外，慢性型ITP好发生于妊娠期，并且容易复发，因其目前认为雌激素增加血小板吞噬和破坏作用。血小板膜抗原血小板自身抗体血小板单核/巨噬细胞Fc受体临床表现1.发病年龄：多见于1～5岁小儿2.季节：春季发病率较高3.感染史：急性患儿于发病前1～3周常有病毒感染史ITP与妊娠的相互影响1.妊娠对ITP的影响目前对于妊娠是否会使ITP妇女病情恶化观点不一，文献报道大多数妊娠可使病情恶化或出于缓解期的ITP病情加重。妊娠虽然有使稳定性ITP患者复发及使活动型ITP妇女病情加重的倾向，使ITP患者出血的机会增多，但妊娠本身一般不影响本病的病程及预后，因此合并ITP不是终止妊娠的指征。2.ITP对孕妇的影响由于ITP孕妇体内血小板降低，对妊娠的影响主要是出血问题，尤其是血小板低于50*109/l的产妇。在分娩过程中用力屏气可诱发颅内出血、产道裂伤出血及血肿形成。如产后子宫收缩良好，产后大出血并不多见。ITP患者妊娠时，自然流产率较正常妊娠高两倍，主要取决于周围血中血小板数目和是否有出血倾向，血小板计数明显减少（＜30*109/l）或临床出血严重，则自然流产或治疗性人工流产的比例增高，且母婴死亡率均高于正常孕妇。曾有资料报道，ITP患者妊娠期间若未行系统治疗，流产发生率为7%~23%，孕妇死亡率为7%~11%。对胎儿及新生儿的影响由于部分抗血小板抗体可以通过胎盘进入胎儿血循环，引起胎儿血小板破坏，导致胎儿、新生儿血小板减少。在母体血小板＜50*109/l的孕妇中，胎儿（新生儿）血小板减少的发生率9%~45%，但这种减少的机会与母体血小板不一定成正比。严重者也能发生颅内出血，这种血小板减少均为一过性，新生儿脱离母体后体内的抗体多数于一个月内逐渐消失，偶可持续4~6个月血小板才逐渐恢复正常。胎儿出生前，母体抗血小板抗体含量可间接帮助了解胎儿血小板情况。合并ITP妊娠胎儿死亡率达26.5%，但未见畸形的报道。临床表现及诊断1.主要表现是以自发性皮肤和黏膜出血。皮肤：瘀点、瘀斑，分布不均，四肢多黏膜：鼻出血、牙龈出血、月经过多。血小板严重减少(20109/L)可有严重内脏出血，包括颅内出血。2.贫血和轻度肝脾肿大3.血小板相关抗体产生抗体不但使血小板破坏增多，还造成巨核细胞增殖和成熟障碍。血小板与巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓中巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。2.免疫功能异常T淋巴细胞功能异常CD8+细胞增加，CD4+细胞减少3.雌激素的作用证据：女性多；青春期、绝经前后、妊娠发生或加重。机制：不详。6.病程急性型：肝脾及浅表淋巴结不大；可自发缓解，病程一般少于半年。慢性型：一般脾脏不大；病程长，反复发作可迁延数年，自行缓解较少。●实验室检查1.血象血小板减少血小板＜100×109/L急性型:常＜20×109/L慢性型:(30～80)×109/L出血轻重与血小板数多少有关，血小板＜50×109／L时可见自发性出血，＜20×109／L出血明显，＜10×109／L时出血严重。血小板大小不等，可见大型血小板，颗粒减少。白细胞数及分类正常。2.止血和凝血象出血时间延长，凝血时间正常血块收缩不良血清凝血酶原消耗不良束臂试验阳性3.骨髓象巨核细胞增多或正常，有成熟障碍急性型巨核细胞数量增多，以幼稚型为主;慢性型巨核细胞数量增多或正常，以颗粒型为主，血小板生成减少。红系和粒系正常急性ITP骨髓象巨核细胞增多，以幼稚型巨核细胞为主慢性ITP骨髓象巨核细胞增多，以颗粒型巨核细胞为主4.血小板抗体测定主要是PAIgG增高，可有血小板相关补体(PAc3)阳性。5.血小板寿命测定血小板存活时间明显缩短，甚至只有数小时（正常为8～10天）。6.其他慢性患者的血小板粘附和聚集功能可以异常。诊断根据病史，临床表现和实验室检查，即可作出诊断。1.广泛的出血累及皮肤、黏膜及内脏2.多次化验血小板计数减少3.脾脏不增大或仅轻度增大4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍5.以下五点中应具备任何一点①泼尼松治疗有效②切脾治疗有效③PAIgG增多④PAC3增多⑤血小板寿命测定缩短6.排除继发性血小板减少症急性型与慢性型ITP的鉴别急性型慢性型1.年龄1～5岁多见学龄期多见2.起病较急较缓3.出血程度较重较轻4.病程≤6个月＞6个月5.血小板计数常＜20×109/L一般（30～80）×109/L6.骨髓巨核细胞增多或正常，胞体大计数明显增多，核浆发育小不一，以小型为多，不平衡，胞浆出现空泡变性幼稚巨核细胞比例正常产血小板巨核细胞明显减少或稍高，产血小板巨核细胞减少鉴别诊断1.急性白血病2.再生障碍性贫血3.过敏性紫癫：出血性斑丘疹，对称分布，血小板数正常4.继发性血小板减少性紫癜5.药物性血小板减少，遗传性血小板减少6.妊娠合并HELLP综合征治疗1.一般治疗在急性出血期以住院治疗为宜，减少活动，避免外伤，明显出血时应卧床休息。积极预防及控制感染，避免服用影响血小板功能的药物。2.糖皮质激素首选，每日泼尼松1.5～2mg/kg，待血小板数回升至接近正常水平后逐渐减量，疗程一般不超过4周。出血严重者可用冲击疗法：地塞米松每日0.5～2mg/kg，或甲基泼尼松龙每日20～30mg/kg，静脉滴注，连用3天，症状好转后改服泼尼松。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。3.大剂量静脉丙种球蛋白主要作用：⑴封闭单核-巨噬细胞FC受体⑵中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应。⑶抑制抗体产生常用剂量每日0.4g/kg，连续5天静脉滴注；或每次1g/kg静脉滴注，必要时次日再用一次；以后每3～4周1次。副作用少，偶有过敏反应。4.血小板输注适应证：急性ITP血小板(10～20)109/L；严重出血，药物未显效时。当发生颅内出血或急性内脏大出血，危及生命时输注血小板，并需同时给予大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板破坏。5.抗-D免疫球蛋白又称抗Rh蛋白，主要作用是封闭网状内皮细胞的Fc受体。常用剂量每日25～50μg/kg，静脉注射，连用5天为1疗程。副作用：轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性。6.脾切除有效率约70％适应证⑴激素治疗3～6个月无效⑵激素治疗虽有一定疗效，但减量或停药后复发；或需较大剂量(泼尼松15～30mg/d)才能维持者⑶使用糖皮质激素有禁忌者副作用：⑴继发感染⑵10岁以下儿童暂不宜作脾切除7.部分性脾栓塞术用介入的方法，阻断脾脏外周皮质的供血动脉，保留脾脏中心的部的髓质供血动脉，使脾脏皮质缺血、坏死、液化并逐渐吸收，达到部分切除脾脏的目的。部分性脾栓塞术尤适用于儿童期激素治疗无效的ITP。8.免疫抑制剂治疗慢性ITP.如长春新碱，环磷酰胺，环孢素A等，单药或联合化疗。副作用较多，应用过程中应密切观察。9.其它达那唑干扰素-α2b妊娠期处理1.妊娠期处理一般不必终止妊娠，只有当严重血小板减少未获缓解者，在妊娠12周前需用肾上腺皮质激素治疗者，可考虑终止妊娠。用药尽可能减少对胎儿的不利影响。除支持疗法、纠正贫血外，可根据病情进行一下治疗：a.肾上腺皮质激素治疗ITP的首选药物。孕期血小板低于50*109/l，有临床出血症状，可应用泼尼松40~100mg/d。待病情缓解后逐渐减量至10~20mg/d维持。该药能减少血管壁通透性而减少出血，抑制抗血小板抗体的合成及阻断巨噬细胞破坏已被抗体结合的血小板。b.大剂量丙种球蛋白：能抑制自身抗体的产生，减少血小板的破坏，静脉滴注丙种球蛋白，400mg/Kg.d，5-7日为一疗程。c.脾切除糖皮质激素治疗血小板无改善，有严重出血倾向，血小板＜10*109/l，可考虑脾切除，最好在3~6个月期间进行。d.血小板：因血小板输入能刺激体内产生抗血小板抗体，加快血小板的破坏。因此，只有在血小板＜10*109/l，并有出血倾向，为防止重要器官出血（脑出血），或分娩时应用。可属性鲜血或血小板悬液。2.分娩期处理分娩方式原则上以阴道分娩为主。ITP产妇的最大危险是分娩时出血。若行剖宫产，手术创面大、增加出血危险。胎儿可能有血小板减少，经阴道分娩有发生颅内出血，故ITP产妇剖宫产的适应症可适当放宽。剖宫产指征：产妇血小板＜50*109/l，有出血倾向；胎儿头皮血或胎儿脐血证实胎儿血小板＜50*109/l。产前或术前应用大剂量肾上腺皮质激素（氢化可的松500mg或地塞米松20~40mg）静脉注射。并备好新鲜血或血小板悬液。仔细缝合伤口，防止血肿形成。3.产后处理孕期应用肾上腺皮质激素治疗者，产后应继续应用。产妇常伴有贫血及抵抗力下降，应给予抗生素预防感染。产后立即检测新生儿脐血血小板，并动态观察新生儿血小板是否减少。必要时给新生儿泼尼松或免疫球蛋白。ITP不是母乳喂养的禁忌证，但母乳中含有抗血小板抗体，应用母亲病情及新生儿血小板计数而定。