肾癌讲稿

肾癌的中医诊治肾癌又称肾细胞腺癌,起源于肾小管的上皮细胞,可发生在肾实质的任何部位,但以上下极多见,少数侵及全肾，是肾脏最常见的实质肿瘤。古医籍中无肾癌这一病名的记载。多数认为肾癌属中医“尿血”、“腰痛“，“症积”、“肾积”、“中石疽”等病的范畴。1．文献回顾症状与病因方面：我国最早的医学论著《内经》对本病有如下论述：《素问·气厥论》:“胞移热于膀胱,则隆,溺血”《素问·四时刺逆从论》中说“少阴涩则病积溲血”;《素问·脉要精微论》中说“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”东汉三国时期的医学最高成就代表作《金匮要略》:“热在下焦者,则尿血。”“肾着之病腰以下冷痛,腰重如带五千钱。”隋·巢元方在《诸病源候论》:“症者,由寒温失节,致脏腑之气虚弱,而食饮不消,聚结在内,染渐生长块段,盘牢不移者是症也,言其形状可证验也。若积引岁月,人皆柴瘦,腹转大,随致死。”宋代医家陈无择《三因极一病证方论·尿血证治》云:“病者小便出血,多因心肾气结所致,或因忧劳、房室过度。元代朱震亨《丹溪心法·腰痛》:“腰痛主湿热,肾虚,瘀血,挫闪,有痰积。”明代李梴的《医学入门》中:“溺血以心热移于小肠。”清代医家林佩琴《类证治裁》:“痛属火甚,不痛属虚。”清·顾世澄撰刊于1760年《疡医大全》:“石疽生腰胯之间,肉色不变,坚硬如石,经月不变⋯⋯若黑陷不起,麻木不痛,呕哕不食,精神昏乱,脉散或代者死。”证治方面：清代李用粹《证治汇补·腰痛》在腰疼方面指出“惟补肾为先,而后随邪之所见者以施治,标急则治其标,本急则治其本,初痛宜疏邪滞,理经遂,久痛宜补真元,养血气”。明代张景岳的《景岳全书·腰痛》中指出:“腰痛之虚十居八九。”2病因病机传统中医学认为本病病因病机分虚实两类：虚为肾气不足或脾肾阳虚及肾阴虚;实证由湿热、气滞、血瘀、痰凝。肾气不足,水湿不化,湿毒内生,或外受湿热邪毒,入里蓄毒,内外合邪结于水道所致。肾虚失摄而溺血尿,腰为肾府,肾虚则腰背痛;湿热结毒，日久气滞血瘀而形成肿物包块。肾癌病位在肾,以尿血、腰痛、肿块为主证。肾虚是发病关键,又与脾、肝有关。虚实之证可互为因果,因虚致实,或因实致虚。但我认为治疗本病需要分清”标”\”本”!我认为肾癌为本虚标实，局部邪实而全身正虚，临证宜祛邪与扶正并举。祛邪就是针对痰湿瘀毒之结聚，酌用化痰除湿攻邪或活血化瘀驱邪之法；扶正则尤重气血，调理脾肾阴阳，我在二十年临床工作中，对本病的辨证时时顾及本虚标实，可以说“驱邪不可伤正，扶正不可留瘀”的原则贯穿治疗全程。3肾癌主证现代医学以疼痛、包块、血尿三联征（也有学者提出“血尿、疼痛、肿物、发热”统称四联征）为本病的典型病理表现，但在临床上这并不常见,三联征齐全时多已属晚期,很少能长期存活,25%～30%的病人没有与肾脏有关的任何症状,常在B超或放射线检查时发现。其中医病机为：血尿，可为肉眼或镜下血尿,多为全程性,且伴疼痛，有条状血块为上尿路部位出血。这在中医理论中，主要是因为脾不统血、肾虚不摄血而尿血（此为虚症）或因血瘀、痰湿之邪瘀阻于肾,血不归经而尿血（此为实证）。肾经热盛,热迫血行则血外溢而尿血（此也为实证）。腰痛，持续性腰钝痛,甚至呼吸及腰活动时更明显。中医上，腰为肾之府，肾虚失于气血之濡养，则腰痛（此为不荣则痛之虚症）。气滞、血瘀、痰湿等使肾的经脉不通继而腰痛（此谓不通则痛之实证）。腰腹肿块,发现肿块时多硬质,表面不平,无压痛,肿物随呼吸活动,较固定时多为侵犯周围脏器，则是因为邪毒蓄积于肾器，日久气滞血瘀、痰凝而形成之癥积（此为本虚标实的局部实证之一）。其他肾癌兼症之如发热（多低热,持续或间歇,个别高热就医发现肾癌,手术后体温正常）贫血（与失血、流血有关,更与肿瘤毒素或肾组织破坏导致代谢与造血系统功能紊乱有关）高血压和其他转移症状（肺转移时咳血；骨转移者可见骨折；压迫神经可致坐骨神经痛、偏瘫；体表包块或颈部淋巴结转移）均可用中医理论解释！4辨证论治(1)湿热瘀毒:证候：尿血鲜红,或尿急、尿频、尿灼热疼痛,腰痛或坠胀不适,伴发热,口渴,纳少,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。证候分析：热盛伤及肾脉则尿血鲜红,也可伴发热,热及膀胱则尿急、尿频、尿灼热疼痛;腰为肾之府,湿热蕴结于肾,肾的经脉不通,则腰痛或坠胀不适;热盛伤阴则口渴;舌质红,舌苔黄腻,脉滑数均为湿热蕴结之征。治则:清热利湿、化瘀解毒,八正散加味。木通10g,车前子(布包)15g,扁蓄15g,滑石(布包)15g,瞿麦15g,白花蛇舌草30g,生地黄15g,大黄炭10g,灯心草6g,甘草6g,半枝莲15g,栀子10g,白茅根30g,小蓟20g。(2)瘀血内阻:证候：肉眼血尿,有时尿中夹有血丝或血块,腰部或腹部可触及肿块,腰痛加剧,多呈刺痛或钝痛,痛处固定,面色晦黯,舌质紫黯,或见瘀斑或瘀点,苔薄白,脉弦或涩或沉细无力。证候分析：瘀血内阻血,不归经则尿血;尿中夹有血丝或血块,腰部或腹部触及肿块,腰痛呈刺痛或钝痛,痛处固定,面色晦黯,舌质紫黯,或见瘀斑或瘀点均为瘀血之征;脉弦主痛,脉涩或沉细无力主虚。治则：活血化瘀,兼以补虚。予桃红四物汤加味:桃仁10g,红花10g,川芎10g,当归10g,熟地黄15g,白芍药10g,黄芪30g,石见穿30g,三七粉(冲服)6g,莪术15g。(3)脾肾阳虚:证候：无痛性血尿,腰膝酸软,畏寒肢冷,纳呆食少,腹痛便溏,小便不利,两下肢水肿,舌淡,苔白腻,脉沉细无力或沉涩。证候分析：气为阳，精为阴！阳虚则必有气虚！脾肾气虚,统摄无权则尿血;肾气虚,经脉失养则腰膝酸软;脾肾阳气不足则畏寒肢冷,虚寒凝滞经脉则腹痛;脾虚运化失司则纳呆食少;脾虚不能运化水湿,肾虚不能气化水,湿故可见便溏,下肢水肿,苔白腻;舌淡,脉沉细无力或沉涩均脾肾气虚之征。治则：温补肾阳，健脾益气。予右归丸或肾气丸合四君子汤加减:桂枝10g,附子10g,熟地黄10g,山药15g,山茱萸10g,泽泻15g,人参(蒸兑)10g,茯苓20g,白术15g,甘草10g,绞股蓝30g,补骨脂15g,薏苡仁30g,三七粉(冲服)6g,仙鹤草20g,血余炭10g。（4）肝肾阴虚证候：血尿,头晕耳鸣,腰膝酸软,口燥咽干,渴欲饮水,五心烦热,自汗盗汗,神疲乏力,腰腹肿块,形体消瘦,舌红,少苔或无苔,脉沉细。证候分析：阴虚有热,热迫血行则尿血;虚热上扰则头晕耳鸣,虚热伤津则口燥咽干,渴欲饮水;五心烦热,自汗盗汗,神疲乏力,形体消瘦,舌红少苔或无苔,脉沉细无力均为肝肾阴虚之征。治则：滋补肝肾，软坚散结。予左归丸化裁熟地黄20g,枸杞子10g,山茱萸10g,鹿角胶(烊化)10g,龟版胶10g,山药15g,川牛膝15g,菟丝子10g,白花蛇舌草20g,半枝莲10g,三七粉(冲服)6g,仙鹤草20g,炒蒲黄10g,白茅根30g。(5)气血亏虚:证候：无痛性持续血尿,腰腹肿块日见增大,疼痛加剧,心悸气短,神疲乏力,面色苍白,形体消瘦,纳呆食少,舌质淡或见瘀斑、点，苔薄白脉沉细或虚大无力。证候分析：本证多见肾癌晚期,虚实夹杂。由于持续血尿则可致气更虚而见心悸气短,神疲乏力,纳呆食少;气虚血不足而见面色苍白,形体消瘦,舌质淡;气血两虚则可见脉沉细或虚大无力;瘀血、痰湿凝滞肾脉则腰腹肿块,癌瘤阻滞于肾,肾的经脉不通则疼痛;气虚血滞则可见舌质瘀斑或瘀点。治则：补气养血、扶正祛邪,。予八珍汤加减人参(蒸兑)10g,白术10g,茯苓15g,甘草10g,当归10g,熟地黄15g,白芍药10g,川芎5g,阿胶(烊化)10g,血余炭10g,石见穿15g。当然，在临床上，我实际用药还应随证加减：血尿多:炒蒲黄、阿胶、三七粉、仙鹤草、白茅根、生侧柏叶、茜草;腰痛甚:淮牛膝、续断、杜仲或元胡、乳香、土鳖虫;腹痛甚:金铃子散;肿块大:穿山甲、三棱;低热者:青蒿、鳖甲;肾阴虚:山萸肉、女贞子、枸杞子、制鳖甲;肾阳虚:菟丝子、鹿角胶;汗多者:五味子、煅牡蛎、煅龙骨;腹泻:炒扁豆、诃子、莲子肉、补骨脂;恶心呕吐:陈皮、焦三仙、法半夏、竹茹。5.与现代医学结合后的辩证即中西医结合辩证治疗与手术结合：术前治疗以扶正培本,清热解毒为主,方药为:生炙黄芪各30g,炒白术10g,猪苓、茯苓各20g,当归、女贞子、旱莲草、赤芍、牡丹皮、莪术、龙葵、川楝子各15g,乌药10g,甘草10g,水煎服,每日1剂。术后宜以滋补肝肾益气养阴解毒为主,方药为:生、炙黄芪各30g,炒白术20g,猪苓、茯苓各20g,生地、熟地各30g,丹参20g,龙葵、黄柏、木通各10g,甘草6g,水煎服,每日1剂。与放疗相结合：放疗期间多见燥热伤阴之证,治益气养阴润燥滋补肝肾，方可用百合固金汤合沙参麦冬汤加减。与化疗相结合：化疗期间,热毒甚者,应凉血清热解毒,可选犀角地黄汤加减;贫血或血象下降明显,宜大补气血,扶正固本,方用十全大补汤加龟板、阿胶、鸡子黄、黄精、紫河车等药;恶心呕吐者,加大腹皮、泽泻、苡仁。与免疫治疗相结合可随证调方？对克服药物热、食欲不振等有良效。6现代进展肾癌的综合治疗以手术、免疫治疗、化疗、放疗、分子靶向治疗及中医药治疗等。且中医药作为辅助治疗其作用是肯定的。手术治疗是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。通过手术可以改善一般状况、减少肿瘤负荷、缓解肿瘤造成的疼痛、制止严重的血尿、控制高血压和药物无法控制的高钙血症,减少肿瘤产生的生长因子和免疫抑制因子,从而改善生存质量或延长生存期。术前使用中医药能够改善患者焦虑情绪、提高免疫功能为手术创造有利条件,术后调补促进术后恢复,以尽快进入下一阶段免疫治疗或分子靶向治疗,减少术后复发和转移。肾癌术后放疗的疗效一直具有争议。有报道肾癌术后放疗可明显降低局部复发率,从而改善生存质量提高生存率。肾癌脑转移术后局部加放疗可延长生存期。但亦有报道肾癌术后放疗可降低生存率,主要因为肾癌术后放疗所致的放射性肝炎降低了生存率。肾癌术前肾动脉栓塞化疗及术后辅助化疗均有一定疗效,但肾癌本身对化疗药物不是很敏感,且化疗所带来的恶心、呕吐及骨髓抑制等副作用,给长期治疗带来了困难。以白介素-2和干扰素为代表的细胞因子治疗对部分患者具有一定疗效,但多数疗效不持久,且治疗带来严重的不良反应。中医药对放、化疗及免疫治疗的增效减毒方面是有相当优势的,因为中医药中的某些成分既能抑杀癌细胞,又能保护免疫功能,还可刺激造血功能。近年来,针对血管内皮生长因子(VEGF)受体和表皮生长因子受体(EGFR)信号传到通路的肾癌分子靶向治疗已成为研究的热点,并取得了令人鼓舞的结果,索拉非尼和舒尼替尼作为二线治疗能够提高疾病控制率及延长疾病进展时间,分子靶向治疗肾癌已从二线治疗向一线治疗进展。相信中医药能够与分子靶向治疗结合提高疗效,改善生存质量,延长生存期。7展望中医药在肾癌的治疗中有其优势与特色,其作用不容忽视。主要有以下四个方面,即:①术后调补,促进机体康复。术前使用中医药能够为手术创造有利条件,促进术后恢复,可以尽快进入下一阶段免疫治疗或分子靶向治疗,减少术后复发和转移。②直接杀伤肿瘤细胞,诱导细胞凋亡。③减轻免疫治疗、放疗、化疗的毒副反应。④改善临床症状,提高生活质量。期待中医药治疗作为肾癌综合治疗的一部分,与其他各种治疗措施相结合,能最大程度发挥各自的优势,取得最佳的治疗效果。同时也应看到中医药治疗的局限与不足,有待于进一步研究发展。附录：中医辨病论治常用中草药:白英、蛇莓、龙葵、草河车、半枝莲、半边莲、商陆、苦参、木通、黄柏、大黄、黄芩、土茯苓、莪术、蟾蜍、猪苓、瞿麦、萹蓄。常用中成药:六味地黄丸、平消片、金匮肾气丸、康赛迪、康莱特注射液、西黄丸。