深圳市退休人员社会化管理服务基本信息采集表

深圳市退休人员社会化管理服务基本信息采集表社区编号：个人编号：详细地址：NO：社会保障情况姓名性别出生年月民族文化程度血型电脑号身份证号政治面貌入党时间原单位编号原工作单位原任职务参保情况养老□医疗□工伤□公务员□事业单位□企业□省行业统筹□个人缴交□其它□退休情况本市退休□农保退休□市外退休□非深户在深退休□其它□指纹验证已年审□未年审□参保机构本市市级□区级□省内□省外□退休时间月退休金享受待遇养老□综合医疗□住院医疗□工伤补偿金□其它□原单位养老待遇补贴元个人基本情况退休类别离休□正常退休□提前退休□病退□退职□特殊工种退休□其它□特长技能文体爱好发挥作用情况从事专业技术服务□创办经济实体□从事社会公益活动□特殊情况孤寡老人□劳（英）模□伤残□特困□独居□有无供养对象：有□无□特困家庭月人均收入元，致贫原因：生病□儿女上学□住房□供养亲属□经济来源□其他□自理状况生活自理□半护理□全护理□健康状况良好□一般□有慢性病□有生理缺陷□残疾□重病□慢性疾病重病类别不能自理□发出病危通知□在家卧床不起□自愿参加互助小组活动是□否□参加项目居住情况自家长住□随儿女住□随亲属长住□暂住□其它□户籍情况本市□异地□出国□定居□户口所在地省市区（县）联系电话现居住地门牌号邮政编码社保关系所在地省市区（县）档案存放点社保□原单位□个人□家庭情况配偶情况姓名性别出生年月民族政治面貌目前状况在职□无职业□退休□原（现）工作单位户籍情况本市□异地□其他□联系电话现居住地省市区（县）健康状况良好□一般□有慢性病□有生理缺陷□残疾□重病□其他联系人姓名关系工作单位详细地址联系电话邮政编码迁移区内□区外□市外□境外□迁移时间死亡因病死亡□自然死亡□意外死亡□死亡时间本人签名：填表时间：年月日