县医保局2020年监控稽核工作计划

县医保局2020年监控稽核工作计划时间:XXXXXX社会保险事业管理局2020年监控稽核工作计划为了进一步加强我县社会保险事业管理，有计划有目的的进行社保基金运行的监管稽核，完善社会保险制度，规范医疗服务行为和社保征缴缴费行为，保证社保基金的安全运行，根据上级部门对监控稽核工作的安排及要求，特制定监控稽核工作计划。一、监控稽核原则以事实为依据，真实、客观地核查参保单位、协议医疗机构、协议零售药店、医保服务医师、参保人员基本医疗保险的相关行为。二、监控稽核对象（一）外部稽核。稽核对象为两类：一是统筹区内的参保单位及参保人员；二是各协议医疗机构和协议零售药店。（二）内部稽核。系统内部执行社会保险政策情况进行监督和检查。（三）第三者责任事故稽核。对外伤的真实情况进行调查取证。三、监控稽核内容（一）对全县参保单位及个人，监控体统审核率及书面稽核必须达到100%，实地稽核率达到参保人数的30%：1、不按规定登记、申报、缴纳社会保险费的；2、未经批准、擅自迟缴、停缴基本社会保险费，造成职工基本医疗保险、养老保险待遇不能落实的；3、将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的；4、伪造虚假证明，造成基本医疗保险基金损失的；5、将患有较严重疾病，不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，并为其办理社会保险的；6、其他违反社会保险规定的行为。（二）对协议医疗机构、医保服务医师、协议零售药店的稽核内容依据《服务协议》中项目管理。（三）对参保人员的稽核：1、有无将本人的社会保障卡转借他人就医、购药的情况；2、伪造或冒用他人的社会保障卡就诊情况；3、死亡后不及时上报，制造虚假证明，冒领养老金的行为；4、其他违反基本医疗保险规定的行为。（四）内部监控稽核内容：1、中心零星报销单据真实性和报销额度；2、协议医疗机构进行医保基金拨付数额；3、城乡居民医保缴费人员征收标准和职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险缴费人员征收标准和征收基数；4、行政、企事业单位养老保险征缴情况和享受养老金人员死亡后基金待遇支付情况。四、社会保险稽核的方式和措施（一）专项稽核。每个季度结束后，对监控系统提示协议医疗机构存在疑似违规的重点项目进行专项稽核，对疑似违规的重点项目进行全面筛选并实地排查核实；每个季度通过走访调查和入户调查的方式，调查部分行政、企事业单位退休高龄人员健康状况；核查季度内申报死亡的行政、企事业单位退休人员的实际死亡时间。（二）日常稽核。对协议医疗机构和协议零售药店日常医疗服务情况进行不定时突击检查稽核；通过核查参保单位工资花名册等账册，核查参保单位和本单位经办窗口，基本医疗、工伤、生育、养老、失业保险征缴标准、基数和数量（三）外部疑点稽核。对任何单位和个人举报的疑点信息，我们要及时受理并进行稽核。（四）外伤原因稽核。对因外伤转院或异地居住，住院治疗后在我单位报销的患者通过电话询问证明人和单位负责人的方式进行调查。对在县内居住发生意外伤害且医疗费用数额较大的患者，进行实地调查取证。（五）内部监控稽核。每周周五定期对中心零星报销资料进行复核，对数额较大的票据进行电话核实；随机抽取10%养老待遇发放人员进行复核；对财务支付数据与系统业务数据进行复核。（六）加强医保服务医师诚信管理。对监控稽核中查实的违规问题依据医保医师诚信管理规定，对涉嫌违规的医保服务医师扣除医保服务医师诚信管理分值。五、2020年监控稽核工作计划安排（一）日常稽核项目。每月由股室负责人带领，至少2人一组，稽核至少5家协议医疗机构、10家协议零售药店、8家参保单位；对本单位中心零星报销单据和财务支付基金单据，及时进行第二次复核；抽查本单位医疗、养老、工伤、生育、失业保险征收经办窗口工作情况。（二）专项稽核项目。每个季度结束后，以日常监控系统发现的疑似违规问题为依据，由分管领导带队，对全县定点医疗机构进行一次专项稽核；对行政、企事业单位退休的部分高龄人员和上个季度内申报死亡的行政、企事业单位退休人员，由分管领导带队，进行一次专项稽核。（三）外部疑点和外伤原因稽核。根据实际情况及时进行调查核实。（四）认真完成上级部门和领导交办的其他监控稽核事项。