抗菌药物使用强度解析..

抗菌药物使用强度解析（难点和重点）2011年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。卫生部对约定每日剂量（DDD）数作出了限制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；年度医院数中位值DDD/100人天使用抗菌药物品种数平均使用抗菌药物品种数2008年度83家86.015362.72009年度116家72.114162.72010年度121家76.014960.02011年度164家74.814961.02012年度174家80.115265.02013年度182家77.615464.0各年度抗菌药物使用强度比较表卫生部抗菌药物临床应用监测网DDD概念及其它DefinedDailyDose:约定每日剂量DDDDefinedDailyDoses头孢他啶4克++=?庆大霉素1DDD++庆大霉素24万单位阿莫西林1克阿莫西林1DDD头孢他啶1DDD=3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4gDDD概念及其它抗菌药物使用强度（DDD·100人天）关于DDDDDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD。DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。应用DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的ATCIndex对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100同期收治患者人天数1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和2.3.某个抗菌药物消耗量=每日消耗量×用药天数×用药人数4.DDD值：协定日剂量(defineddailydoses,DDD)5.同期收治患者人天数＝收治患者人数×同期平均住院天数某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）药物名称（英文）药物名称（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)给药途径备注Cefoperazone,combinations头孢哌酮钠舒巴坦4.0gP*PiperacillinandTazobactam哌拉西林钠他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin万古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime头孢噻肟4.0gpCeftazidime头孢他啶4.0gPcefepime头孢吡肟2.0gP•酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDD）某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）=该抗菌药物每日消耗量×用药天数×用药人数DDD值（克/DDD值）=该抗菌药物每日DDD数×用药天数×用药人数就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。抗菌药物名称给药方案每日消耗量*DDD值每日DDD数头孢哌酮/舒巴坦1:12gq8h3g4g0.751:12gq6h4g1.02:13gq8h6g1.52:13gq6h8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h12g14g0.864.5gq6h16g1.14亚胺培南/西司他丁0.5gq8h1.5g2g0.750.5gq6h2.0g1.01.0gq8h3g1.51.0gq6h4g2.0*每日消耗量不包括酶抑制剂的含量抗菌药物使用强度-检查办法•卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。•出院病历100份，其中应至少包括10个规定专业（呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、ICU）中5个以上专业不少于60份病历（专科医院按专业数量情况酌情抽取）。•运行病历50份，以上10个专业中5个以上专业不少于50份运行病历。外科专业应为手术后病例，住院时间3-21天。抗菌药物使用强度-例题•卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。根据计算公式：抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100同期收治患者人天数抗菌药物消耗量包括两个部分：出院病历：所有抗菌药物的DDD数之和。运行病历：所有抗菌药物的DDD数之和。同期收治患者人天数，也包括两个部分：出院病历：100位患者的住院日天数之和。运行病历：50位患者的住院天数之和。抽查的患者中，通常仅有部分患者使用抗菌药物，对分子有贡献。被抽查的所有患者都要计算患者人天数，对分母都有贡献。DDD概念及其它DefinedDailyDose:约定每日剂量DDD是指当一种药物用于它的主要适应症时,假定的成人每天平均维持治疗剂量。DDD通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的DDD如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的DDD。不同的异构体有不同的DDD外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDD儿童没有另外设定DDD,可以独立比较DDD概念及其它关于DDDDDD值是ATC/DDD系统的组成部分。具有ATC编码的药物才可能有DDD值WHO定期更新ATC编码和DDD值。ATC/DDD系统每3年更新一次，但是基本内容保持稳定。关于DDDATC/DDD系统DDD概念及其它关于DDDATC/DDD系统提供了药物利用研究的工具，藉此提高药物应用水平。维持长期稳定的ATC编码和DDD值，有利于研究药物消耗的趋势，不至于因系统的频繁改变而使得类似研究变得复杂化。ATC/DDD系统提供了稳定的计量单位，使得不同地区、不同时期、不同人种之间，药物应用研究具有统一的标准，具有可比性。ATC/DDD系统本身不适于指导医保、定价和干预治疗关于DDDATC/DDD系统DDD概念及其它抗菌药物使用强度（DDD·100人天）关于DDD影响因素1.影响抗菌药物使用强度的因素单位剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数、同期、随机（分层分类）、统计有误（门诊消耗量、出院带药）2.同期收治患者人天数＝同期收治患者人数×同期患者平均住院天数3.同期住院患者人天数＝同期住院患者人数×同期住院患者平均住院天数4.建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药物实际消耗量（累计DDD数）除以同期收治患者人天数。抗菌药物使用强度（DDD·100人天）关于DDD影响因素单位剂量联合用药收治患者人天数样本数、同期随机（分层分类）统计有误（门诊消耗量、出院带药）如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD·100人天）关于DDD研究和衡量的对象使用强度是群体样本的统计研究不是个体样本的研究，是显示群体的在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不能真实反映治疗质量如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD·100人天）关于DDD误区使用强度越低越好吗？？？•抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。•从医院全局角度，如何控制DDD数？1.减少无指征使用抗菌药物（减少人数）2.减少不必要的联合用药3.合理的抗感染疗程（减少天数）4.避免二重感染•值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物(1)减少无指征的抗菌药物外科I类切口的常规预防性用药。非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的出院带药。•以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了不同方案治疗胆道感染的疗效。•治疗组：哌拉西林/他唑巴坦4.5q8h•对照组：头孢曲松2.0qd+奥硝唑1gqd。•治疗组和对照组的临床治愈率分别为89.3%和88%，没有差异。•每日累计DDD数：•治疗组：12/14=0.857•对照组：2/2+1/1=2（头孢曲松DDD值2g，奥硝唑DDD值1g）•单药方案的DDD数明显低于联合方案。•单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据)MedClin(Barc)2003;121(20):761-5(2)正确认识联合用药•以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案[1]为例。•治疗组：头孢哌酮/舒巴坦(1:1)单药，2-8g/天。•对照组：三代头孢联合方案头孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天约0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。•两组治疗方案疗效相当。•计算每日的累计DDD数。•治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天(头孢哌酮2.5g/天)计算，DDD数=2.5/4=0.625。•对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物DDD数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。•单药方案的DDD数明显低于联合方案SurgicalInfections2008,9(3):367-376(2)正确认识联合用药(2)正确认识联合用药如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDD数。在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是DDD数的限制。在不动杆菌指南中，我们发觉对MDR的不动杆菌感染需要考虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮/舒巴坦（3克q6h-q8h）+米诺环素或多西环素,日药物DDD可以达到2.5到3。如果MDR铜绿假单胞菌对常用抗菌药物均为中敏或耐药，仅阿米卡星敏感。那么首先应该考虑控制感染，增加药物剂量或者联合用药；如果首先考虑减少DDD，选择阿米卡星单药治疗，无疑不能控制感染，必需联合具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药物。(3)根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程•针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，和PK/PD特点，选择有效的抗菌药物。•选择正确的经验性治疗，既符合抗菌药物合理使用的基本原则，而且可避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加，从而减少DDD数•以HAP为例，教学医院HAP主要革兰阴性病原菌对碳青霉烯类的耐药率明显上升。如果根据DDD数选择碳青霉烯类药物（常用剂量每日DDD数0.75-1），可能导致治疗失败。•以HAP为例，教学医院前三位病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。50%HAP病原菌分离率常用抗菌药物对HAP常见G-病原菌耐药率（%）鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌头孢哌酮钠舒巴坦17.629.3哌拉西林钠他唑巴坦80.322.0亚胺培南西司他丁78.970.7美罗培南76.848.8头孢他定71.840.2环丙沙星85.224.4米诺环素19.7--阿米卡星76.111.0多粘菌素0.70.0(3)根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程侵袭性念珠菌病治疗首选备选备注念珠菌血症非粒缺患者(成人)氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；或两性霉素B0.5-1mg/kg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg)bid首次阴性血培养和临床症状及体征缓解后继续治疗14天粒缺患者棘白菌素或两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12m