住院病历质量评价标准表

××中西医结合医院住院病历质量评价标准科别姓名病案号最后诊断病历书写者存在问题及评分项目存在问题扣分标准分书写基本要求书写基本要求5入院记录入院记录20一般项目主诉现病史既往史个人史、月经、婚育史家族史中医望闻切诊体格检查辅助检查初步诊断医师签名病程记录首次病程记录50病程记录知情同意书知情同意书10医嘱辅助检查报告单及体温单医嘱单10辅助检查报告单体温单病案首页病案首页5共扣分：分，得分：分质量评定：甲乙丙检查者：日期：备注:终末病历评价总分100分，甲级病历〉90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。1项单项否决扣10分。