临床执业医师实践技能84页

临床执业及助理医师资格考试《实践技能》冯博士2019临床执业/助理考试时间•实践技能考试时间：7月1日—7月15日•医学综合笔试时间：–执业医师：2019年9月14日、15日–上午9:00—11:30，下午14:00—16:30–执业助理医师：2019年9月14日11082.527020406080100120报名人数技能通过人数笔试通过人数2019年医师资格考试报名人数及通过率（万人）83万人未通过今年预计报名人数：115万通过率预计：25%今年86万人注定失败复习计划•高分通过•辅助笔试两条腿走路技能笔试技能考试体格检查及基本操作心肺听诊、影像学、心电图病史采集及病例分析2019技能的重大调整强调操作能力！加强临床实验室检查和CT等辅助检查结果应用的考核！三、修改的内容1.病史采集：增加“皮肤黏膜出血和眩晕”两个症状；“惊厥”改为“抽搐与惊厥”；（助理不考）2.病例分析：增加“支气管扩张、淋巴瘤、蛛网膜下腔出血、手足口病、单纯性甲状腺肿、尿路结石、一氧化碳中毒、急性有机磷农药中毒、小儿肺炎”等9个疾病，删除了“休克、乳腺囊性增生、甲状腺肿瘤”三个疾病。三、修改的内容3.临床操作：增加“外科手术刷手法、拆线和脓肿切开术”三项操作（将“拆线”从“手术基本操作”中独立，并改为“换药与拆线”）；人工呼吸、心脏外按压和电除颤合并为心肺复苏；（助理也增加，但删除了“三腔二囊管”操作）4.X线诊断：增加“肋骨骨折“。（助理未增加）三、修改的内容5.CT诊断：增加内容最多，包括“肺炎、肺结核、肺癌、肝血管瘤、肝囊肿和颅骨骨折”。助理增加的CT内容：颅脑外伤、脑出血和脑梗死。心电图：删除“典型心肌缺血”。三、修改的内容6.实验室检查：增加“血沉、自身抗体和甲状腺功能检查”。“凝血功能检查”改为“凝血功能及纤溶活性检查”，在具体检查项目“PT、APTT、血浆纤维蛋白原”基础上增加“D-二聚体”；血糖增加“糖化血红蛋白”。助理增加了“血沉”。四、应试技巧1.衣冠整洁。指甲修剪整齐，女生禁忌涂指甲油。目前职业素质都算分，希望大家能重视。2.对考官礼貌，进考场后先问侯“老师好”，一定要表现出对考官的尊重。赢得印象分。3.口齿清楚，条理清晰。语速适中。考生紧张的时候语速会不自主的加快，考试之前要多练习，两个同学之间可互当考生和考官，模拟考试气氛。4.禁忌只操作，不口述。一定要一边说，一边做，大部分操作都是模拟操作，所以需要大家口述，操作完毕要口述“操作完毕”。5.禁忌操作完毕后，冷场，等考官提问。→等考官提问的后果就是考官的提问会越来越多。6.在每项操作完毕后，可小声向引导员询问分数。7.对失误的操作不放弃。请求考官再给一次机会。8.严格的无菌观念，时时不可忘。无菌观念是每一个操作都强调的，把“无菌”两个字挂在嘴边，至少得2分。9.平时工作中不常接触到的操作及仪器要重点记。考试涉及的仪器在考前都见过，争取实际操作过。10.默写第一站的内容基本固定,如何才能把病史采集和病例分析的试题记牢呢，有时明明背过的东西，往往抬笔就忘。好记性不如烂笔头，默写是个很好的办法。各站考试窍门第一站为考察病史采集和病历分析这个是笔答的考试，病史采集是考察学生的问诊能力，认真复习模板是关键，病例分析的诊断最重要，一旦错误就会断送掉全部的22分，所以我们会在每个病例里给出诊断该病的重要提示，其次是注意考试时间，这个笔答考试只有二十多分钟，合理的安排时间是很重要的。第二站为操作包括体格检查和基本的技能操作两部分，这两部分是严格的按照步骤给分，我们对重点步骤都有提示，大家按照本书提供的技巧，能轻松过关。第三站为听诊、心电图、X线、B超及CT等→这部分内容较难，某些未在临床科室的考生，可能很难拿到高分，建议大家参考本书提到的重点听诊、心电图、X线、B超及CT。建议：第一站和第二站最为有规律可循，第一、二站按照模板可以得到77分，这两站加起来就可及格。大家要把复习的重点放到第一、二站的内容上。执业医师实践技能考试（临床类别）一览表考站考试科目分值（分）考试时间第一站病史采集15371126病例分析2215第二站体格检查20401324基本操作技能2011第三站心肺听诊试题142315试题24影像（X线）试题12试题22试题32心电图试题13试题24医德医风2合计10065病史采集模板（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：8分（1）根据主诉询问（2）病因和诱因（3）伴随症状（4）发病以来一般情况（饮食、睡眠、二便和体重变化）2．诊疗经过（答题时可照搬以下内容）4分（1）是否曾到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗和用药情况，具体询问治疗的方法和药物（二）相关病史3分1．有无食物、药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史，妇女必要时询问月经、婚育史等。扣分问诊技巧（2分）（一）条理性差不能抓住重点-0.5分（二）没有围绕病情询问-0.5分（三）问诊语言不恰当-0.5分（四）暗示性问诊-0.5分【病史采集的技巧】(一)条理性强，抓住重点。答题要有条理性，对一个主诉应在一点中写全，第二点就要写其他内容，不要重复追问一个主诉的内容。(二)要紧密围绕病情询问。答题时并非写的越多越好，写的准确才是得分的关键。(三)病史采集语言要通俗易懂，避免暗示性语言和逼问。例如出一道呼吸困难的病史采集题目，有些同学可能会联想到心衰引起的呼吸困难，就在答题时只围绕循环系统提问，这就违背了我们问诊的原则。(四)想好了再写，不要过后再乱加。全国大部分的考点还是采取纸质试卷笔答的形式，这就要求我们字迹清晰，在下笔之前先想好再写，如果涂改的太乱，很难让判卷人能找到得分点。心悸【例题】患者男性，67岁，发作性心悸2年，伴活动后气短。既往患陈旧性前壁心肌梗死。本例患者最可能是冠心病，陈旧性心肌前壁梗死，心律失常引起的心悸。(一)现病史。1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：劳累、剧烈运动等。(2)心悸的特点。1)发作的方式：是否突发突止?与体位或活动是否有关?2)发作的时间：何时发作?白天还是夜间发作?3)持续时间：间断还是持续?最长持续多久?4)性质：心跳加重还是心慌，是否感觉有间歇?发作时是否发现脉律不齐?(3)心悸发作如何恢复，发作的频率?(4)伴随症状：有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。(5)患病以来大、小便情况，饮食、睡眠及体重变化等。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?(2)治疗用药情况?(二)相关病史1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无高血压、贫血、消化性溃疡、甲状腺功能亢进、神经症等病史。26号题第一站病史采集:支气管哮喘简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：11分钟诊断：支气管哮喘总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）③有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物及其他过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）【病例分析模板】(一)诊断及诊断依据8～10分为病例分析题目最关键的一项，若判断正确，至少拿到70%的分数，若判断错误,整个题目零分。诊断要写全，主次有序。1．诊断∶4～5分2．诊断依据：按症状、体征、和各项支持诊断的辅助检查顺序列出。4～5分a.主诉b.病史c.查体d.辅助检查（以上四项学会偷懒，从病史及辅检中抄内容。）(二)鉴别诊断6分围绕着病变的部位及特征写出3～4种病。不需写的太详细，只把主要鉴别点写到就可以了。(三)进一步检查4分影像检查，血液学检查必写，基本上每一道病例分析的题目都有这两部分的检查，其他的检查再根据疾病的不同，而所检查的项目不同。（以上四项学会偷懒，从病史及辅检中抄内容。）(四)治疗原则4分病情监护、药物应用和手术方式等。治疗原则可以归纳为一般治疗，内科治疗和外科治疗，在写治疗原则时围绕以上三点写就能得分。病例分析时间：15分钟男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。患者一周前前无明互诱因出现发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。查体：T38.9℃，P100次/分，R20次/分Bp110/80mmHg，胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb：80g/L，网织红细胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼细胞25％，PLT：25×109/L.要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。评分要点：（总分20～22分）一、诊断及诊断依据：8～10分（一）诊断1.急性白血病。（3分）2.肺部感染。（1分）（二）诊断依据1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和PLT减少，外周血片见到25％的原幼细胞。（2分）2.肺感染：咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺湿啰音。（2分）二、鉴别诊断：5分1.白血病类型鉴别。（1分）2.骨髓增生异常综合征。（2分）3.类白血病反应。（2分）三、进一步检查：4分1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。（1.5分）2.进行MIC分型检查。（1.5分）3.胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。（1分）四、治疗原则：3分1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。（1.5分）2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。（1分）3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。（0.5分）房早撇（前有异常Ｐ波即P'波）室早阔（QRS波群宽大畸形）房颤不论个（f波形态大小不一致，节律不规则，RR间期绝对不等）Ⅱ/Ⅰ有P臭的远（Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，P波与QRS渐远至脱落）Ⅱ/ⅡPR差不多（Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，脱落前RR间期基本相等）Ⅲ度阻滞各顾各（P波与QRS均规则，但相互无关联）心梗Ｔ倒ST变（弓背向上提高）急性异Ｑ要出现前壁要在3到5（V3--V5出现异常Q波）（前）间壁要在1到3（V1--V3出现异常Q波）侧壁Ⅰ、L和5、6（Ⅰ、L、V5、V6出现异常Q波）广泛前壁一溜烟（V1—V6出现异常Q波）下壁Ⅱ、Ⅲ加F（Ⅱ、Ⅲ加F出现异常Q波）病例摘要：男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2～3次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支／日，不饮酒。查体：T36．2℃，P102次／分，R22次／分，BP140／75mmHg，神志清，半卧位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次／分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未