胸腔穿刺术

胸腔穿刺术（thoracentesis）杨洋知识技能目标：掌握胸腔穿刺术的目的和意义过程方法目标：1.熟悉操作步骤，熟练掌握胸腔穿刺术进行胸水减压、采集标本、局部给药等技能2.熟练进行穿刺前解释、指导和准备、做好穿刺中、穿刺后的病情观察和并发症防治教学目标适应症1术前准备3注意事项5禁忌症2操作流程4教学方式教学内容讲授法演示法练习法穿刺目的操作顺序穿刺部位首次抽放胸水的注意事项胸膜反应的处理原则课程小结课后思考题1.胸腔穿刺术的适应症是什么？2.一次性胸腔穿刺包和胸腔穿刺引流包有何异同？3.如何正确选择穿刺部位？4.胸腔穿刺引流过程中的操作要点是什么？胸腔穿刺术是经皮肤穿过胸壁，穿入胸膜腔，用于抽取胸膜腔内积液、积气、积血，或钳取胸膜组织、胸膜腔内给药等，用于呼吸系统疾病的诊断与治疗技术。适应症0102禁忌症03术前准备04操作流程05注意事项适应症诊断胸膜炎、胸膜肿瘤等胸腔疾病穿刺抽取胸腔积液或钳取胸膜组织用于病因诊断与病理诊断。治疗减压性穿刺：大量胸腔积液、胸腔积血、气胸时，穿刺抽取以降低胸膜腔内压力，缓解临床症状。化脓性胸膜炎，穿刺抽取积脓，并可胸腔内用药辅助治疗。胸腔内注入化疗药物及生物制剂控制恶性积液。禁忌症体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者有精神疾病或不合作者疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散凝血功能障碍,严重出血倾向对麻醉药过敏穿刺部位或附近有感染了解病情术前检查器械准备术前谈话无菌环境体位选择进行胸部x线和超声检查确定胸腔内有无积液或积气了解液体或气体所在部位及量的多少穿刺点标记穿刺目的大致过程并发症穿刺签字根据患者自身情况，选择适合操作的穿刺体位穿刺包碘伏麻醉药品胶带术前准备并发症并不常见，确切发生率尚不清楚。包括：气胸：通过穿刺针气体逸漏或其下的肺创伤产生的气胸出血：穿刺针损伤肋下血管所致的胸膜腔或胸壁出血晕厥：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥栓塞：空气栓塞(罕见,但灾难性)感染：穿刺部位进针过低或过深导致的脾或肝刺伤以及快速排液＞1L所致的复张性肺水肿死亡极为罕见.并发症一次性胸穿包器械准备胸腔引流置管包器械准备体位选择患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部穿刺点选择胸腔积液穿刺部位：选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间腋中线第6-7肋间腋前线第5肋间穿刺点选择包裹性积液，宜根据X线或超声检查定位决定穿刺部位气胸穿刺部位：一般选取患侧锁骨中线第2肋间液气胸穿刺部位：患侧腋中线第4-5肋间操作流程1、操作环境：择期手术应在无菌室内进行；紧急穿刺可在病床边进行2、洗手（干洗手），嘱病人切勿咳嗽及深吸3、按上述方法摆好体位，确定穿刺点4、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾操作流程5、用2%利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上缘自皮肤至壁层胸膜进行局部浸润麻醉。麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。6、将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住，右手持穿刺针，左手示指与中指固定穿刺部位，缓慢进针，当针锋抵抗感突然消失，提示穿入胸膜腔，用止血钳固定穿刺针，放开胶皮管进行抽液。操作流程5、用2%利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上缘自皮肤至壁层胸膜进行局部浸润麻醉。麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。6、将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住，右手持穿刺针，左手示指与中指固定穿刺部位，缓慢进针，当针锋抵抗感突然消失，提示穿入胸膜腔，用止血钳固定穿刺针，放开胶皮管进行抽液。操作流程7、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。8、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。9、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。操作流程持蓝空针（y型）沿麻醉点进针至回吸有胸水流出通过蓝空针针芯置入导引钢丝（弯头朝前）深度弯头超过蓝空针针尖即可，不要过深以免导丝打折，固定导丝不动拔出蓝空针沿导引钢丝置入扩皮器扩皮，注意力度适当，不要采取暴力，拔出扩皮器操作流程沿导丝置入胸腔留置软管，深度10-15cm均可，宁深勿浅，因为可以逐渐往外拔管以利于引流固定软管，胶贴外用术后患者观察：重点观察生命征、肺部体征、穿刺部位。手术记录：详细记录穿刺过程、抽取液体性状与数量、标本送检内容，术中术后患者一般情况及反应1、谈话、记录、签字：术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g以镇痛止咳2、穿刺在局麻下进行，术前先做普鲁卡因皮试利多卡因免试3、带X片及超声波检查结果，以便穿刺时参考4、穿刺针应在有液体的肋间隙部位进针无包裹的胸腔积液,穿刺点一般低于液面的一个肋间隙注意事项5、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。注意事项应立即停止抽液，拔出穿刺针让患者平卧，吸氧。必要时皮下注射1:1000，肾上腺素0.3~0.5m1。6、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。7、术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应时的处理：8、一次抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50－100m1。以减压为目的者，首次不超过600ml，以后每次不超过1000m1。如为脓液，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏镜检、细菌培养及药敏试验。如送细胞学检查至少留取100ml液体，并尽快送检，以免细胞自溶注意事项9、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器10、恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，使壁层与脏层胸膜粘连，闭合胸腔11、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重注意事项12、当肺复张至胸壁时，病人可能感到胸痛，如果出现剧烈胸痛，呼吸困难，心动过速，昏厥或其他严重症状时，即使胸腔内仍存在大量胸水（气体）应停止放液（气体）。13、胸腔穿刺后患者均应接受胸部X线检查(直立吸气和呼气时的后-前位和侧位)，以记录液体排除情况，观察被胸液遮蔽的肺实质，并检查穿刺可能产生的并发症。注意事项THANKSFORYOURATTENTION!