如何做好血细胞室内质控与室间质评工作

如何做好血细胞室内质控与室间质评工作兵团医院检验科刘玉临床血液学检验的质量控制和改进应贯穿于仪器使用的整个使用周期，体现在每一个标本或者说每一个病人的检验过程中。临床实验室的质量控制目标就是:检验结果的准确、精密、快捷和经济。按照实验室质量管理学的基本理论，文件、程序、执行、记录、改进是构成质量管理的5大基本环节。在做血球分析工作中通过室内质控，室间质评或比对试验以及临床医生和病人的反馈意见发现问题，制定改进措施，进一步提高质量。如此循环，使质量管理工作始终处于动态的发展之中。质量计划包括1、操作人员工作前的技术培训；2、仪器的安装、调试、评价；3、实验室环境监测和改进；4、仪器正常保养、维护、正确使用及其改进；质量计划包括5、试剂的质量保证措施和改进计划；6、仪器的校准；7、仪器使用寿命和延长使用时间的改进方法。质量保证措施包括1、每日开机后的自检，清洗和本底检查；2、标本的正确采集和验收；3、标本运送，保存和前处理；4、正确的上机操作；5、室内质控及质控图分析和改进；质量保证措施包括6、室间质评和比对的结果分析和改进；7、故障的发现和及时排除；8、报告结果的分析，判断，沟通；9、检查结果的审核；质量保证措施包括10、必要的人工复检和血涂片的检查；11、正式报告的发出；12、临床和病人的反馈意见和改进。下面就实验室环境、试剂、室内质控、室间质评四个问题和大家进行交流和探讨。中心是如何保证血细胞计数的质量。一、实验室环境要求室温15-350C，相对湿度30-80%，有一定的通风，防尘措施；安装UPS,避免电磁干扰，仪器周围有一定空间，便于仪器散热；环境清洁，防潮，仪器实验台稳固。对实验室环境的监测必须形成制度，坚持进行，而不流于形式。应将此工作内容写入仪器使用的SOP文件，并认真做好每日记录并及时纠正不符合要求的状况。二、试剂要求试剂必须配套使用，血液分析仪的试剂主要有稀释液、清洗液、溶血剂、校准品和质控物。试剂对检测结果的影响1、溶血剂的用量和溶血时间对白细胞分类计数影响较大。2、稀释液的渗透压，离子强度，pH，电导率直接影响测定细胞时脉冲波的大小，从而影响细胞的计数。3、清洗剂中的去蛋白的酶制剂对保证管道的清洗效果和防堵孔非常重要。三、室内质控室内质控的目的是监测一个检测系统，包括方法学、仪器、试剂、外部环境以及操作过程等各种综合因素作用下检测结果的稳定性，即重复性。如果使用定值质控品做质控操作还能反映检测系统的准确性。质控品有定值的和不定值的两种，均可选用。必要时要对低值，中值和高值三种质控品同时进行质控操作。最常用的质控方法有非定值质控品质控法，定值质控品质控法。质控品的选择质控品质量必须稳定，使用6个月不变质；瓶间浓度必须一致，血红蛋白CV1%,细胞计数CV3%。暂定靶值的设定新批号的质控品与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，计算出平均数，作为暂定靶值，作为下一个月室内质控图的靶值。暂定靶值的设定以上暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数做为下一个月质控图的靶值。(定向改变)-------------------------------------------------------------------X+2SD（趋势改变）--------------------------X-2SD----------------------------------------图1Levey-Jennings质控图失控示意图（3）Westgard多规则质控法Levey-Jennings质控图其规则仅为单独的12S或13S（即X2S或X3S）来判断是否在控或失控。它方便易行，但相对简单，不能满足更高的质控要求。为此，Westgard等人在Levey-Jennings质控图的基础上，建立了同时使用多个规则来进行质控，即Westgard多规则质控法。最初的Westgard多规则通常有六个质控规则，即12s、13S、22S、R4S、41S、10X质控规则，其中12S规则只是在“手工作业”是作为警告规则，启动其他的质控规则需借助于数据的快速判断。为了表达方便，通常以“/”符号将各项规则连接起来，如13S/22S/R4S/41S/10X。表1常用质控规则的符号及意义符号定义误差类型12s一个质控物测定值超出X±2sd控制限随机或系统13s一个质控物测定值超出X±3sd控制限随机或系统22s两个连续的质控测定值同时超出X+2sd系统或X-2sd控制限R4s同一批测定中，两个不同浓度的质控物随机的测定值之间的差值超出4s控制限41s四个连续质控测定值同时超出X+1sd系统或X-1sd控制限10X十个连续的质控测定值同时处于均值的同一侧系统失控处理一旦发现血球质量控制出现失控，必须按以下程序处理：1.行政处理：（1）立即报告科质量管理员和科主任。（2）当天同项目化验报告不能发出，并向临床医生和病人做出解释。失控处理2、技术处理：（1）分析原始数据，具体包括：血球计数仪的空白本底；（2）检查质控品，是否过期、变质，可重新开启另一个质控品进行测定。失控处理（3）回顾整个试验操作过程有无失误，包括：操作过程，仪器故障，电压不稳，室内温度，湿度以及有无其他干扰因素。失控处理（4）重新进行校准，重测失控项目：用新的校准物校准仪器，排除校准失误的原因（5）原因找到后，重新进行质控品测定，如果测定值在控制内，则可进行标本的重新检测，然后发出报告。失控处理3、记录上述工作应及时如实记录。记录内容包括：失控时间，项目，数据，原因，标本结果处理，纠正后新的质控数据，操作者和审核者签字。失控原因分析操作上的失误试剂、校准物失效质控品的失效仪器维护不良采用的质控规则、控制限范围偶然因素等等。失控原因查找步骤先回顾整个过程，思考会有哪个环节出现问题，然后作出相应初步处理。如未找到明显问题再如下操作。重测同一质控品。此步主要是用以查明人为误差，每一步都认真仔细的操作，以查明失控的原因；另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下步操作。失控原因查找步骤新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控品结果正常，那么原来那瓶质控品可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。失控原因查找步骤进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。失控原因查找步骤重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的原因。以上质控方法只能监测检测系统的精密度，不能监测其准确度。准确度的监测需要作定值质控品的质控方法。定值质控品质控法以测定日期为横坐标，每次测定结果为纵坐标，纵轴上居中位置定为靶值（T）。此靶值应当是定值质控品的数量值，这时往往需要先进行仪器校准，使测定值就是靶值。然后从靶值点作一条平行线为靶值线，然后再分别在纵轴上定出允许误差的警告界限和最大允许界限的上下界限值的四个点，并从这四个点出发作出四条平行线，分别为警告线和最大允许线。见下图。每天进行质控时，先测一次定值质控品。然后测定十个患者标本，再测定一次定值质控品，将此二个测定值点（实心点）在上述质控图的相应位置上，用垂直线将此二实心点连接，再用空心点标出垂线的中点（代表二个重复测定的均值）并用细线将空心点连接起来示意图：定值质控品质控图•1234567最大允许线警告线靶值线警告线最大允许线如果5个均值落在靶值线一侧，应检查原因。定值质控图中，二个重复测定值连线的长短表示精密度，越短精密度越高，越长越差。均值距离靶值线的远近表示测定结果的准确度，越近准确度越好，越远越差。按照中华医学检验学会的规定，凡是血球分析仪的检测出现以下情况之一者，都必须进行人工复查，包括显微镜计数和血涂片检查。（1）WBC，Hb,PLT计数高于或低于参考值范围。（2）红细胞，白细胞，血小板直方图异常者。（3）有警示信号者。四、室间质评室间质评（EQA）也被称作能力验证，根据ISO/IEC导则3定义为通过实验室间的比对判定实验室的校准/检验能力的活动。EQA已经成为质量控制的工具并可以帮助实验室提高质量。室间质评的目的是检测、控制本实验室测定工作的准确度，为实验结果的准确性及实验结果在实验室间的互认奠定基础。血液分析仪室内质控允许变异范围（CV）%项目质控允许CV%白细胞(WBC)5%红细胞(RBC)2%血红蛋白(Hb)2%红细胞压积(HCT)3%红细胞平均体积MCV)3%血小板(PLT)9%仪器比较实验允许偏倚范（B为指定仪器值）项目比较允许偏倚范围%白细胞(WBC)B±5%红细胞(RBC)B±2%血红蛋白(Hb)B±2%红细胞压积(HCT)B±2%红细胞平均体积MCV)B±2%血小板(PLT)B±10%美国CLIA'88能力比对检验的分析质量要求红细胞计数靶值±6%血细胞容积靶值±6%血红蛋白靶值±7%白细胞计数靶值±15%血小板计数靶值±25%质评物使用方法及注意事项1．请各实验室在常规工作条件下对质评物进行测定且及时回报结果。2．各实验室收到标本后置2°C—8°C冰箱中保存，切忌冷冻。质评物测定步骤如下(1)从冰箱中取出质评物，在室温条件下放置15分钟，放置过程中勿摇动。(2)混匀方法如下：①将质评物瓶口朝上置于操作者双手掌心，双手来回搓动10次，动作要连贯。②颠倒小瓶，使瓶口朝下，将质评物置于操作者掌心，来回搓动10次。③重复①和②的步骤8次（共计2分钟左右）。④轻轻颠倒混匀1分钟左右。⑤瓶底朝上，确认瓶底无沉积物则说明已充分混匀。3．按你室常规方法对每个批号的质评物进行测定。测定日期测定结果200821200822200823200824200825WBC(x109/L)____.______.______.______.______.__RBC(x1012/L)__.______.______.______.______.____Hgb(g/L)______.______.______.______.______.Hct(%)____.______.______.______.______.__Plt(x109/L)______.______.______.______.______.EQA失败的原因可以归纳为：（1）检测仪器未被校准及有效维护；（2）未做室内质控或室内质控失控；（3）试剂质量不稳定；（4）实验室人员的能力不能满足要求；（5）上报的检测结果计算或抄写错误；（6）EQA样品处理不当；（7）EQA样品存在质量问题。检验科必须制订《EQA成绩不合格的处理程序》以表明作为检验科的最高管理者对此的重视程度。要有整改措施方案记录。为了保证临床血液学检验的质量，我们必须做到：（1）建立全面质量管理体系或制度。（2）制订项目操作和仪器使用的SOP。（3）技术人员必须进行上岗培训。（4）定期对仪器进行校准，日常做好保养维护，保持处于正常工作状态。（5）使用高质量的质控品和坚持室内质控制度。（6）使用合格的试剂和各种必要的消耗品。（7）合格的实验室环境条件。（8）坚持标本的正确采集和验收。（9）坚持检测结果的审核制度和危急结果的紧急报告制度。（11）参加室间质评并不断进行改进(12)认真听取医生，病人及家属的反馈意见。结束语：较高的专业素质，丰富的临床经验，高度责任心与现代化仪器的有机结合，才能把血液血技术提高到一个新水平。