讲稿8粉尘与职业性肺部疾患(医本)

生产性粉尘与职业性肺部疾患预防医学教研室黄陈平尘肺是一种古老的疾病宋朝孔平仲的《谈苑》记载：“贾谷山采石人，石末伤肺，肺焦多死。”2001~2007年全国新发职业病构成职业病2001(%)2002(%)2003(%)2004(%)2005(%)2006(%)2007(%)尘肺79.582.666.971.564.476.276.7慢性中毒8.88.87.010.710.89.411.5急性中毒5.74.04.06.59.44.04.2其它6.04.617.511.315.410.47.6[焦点访谈]救救他们的肺2004-5-6今年38岁的魏大斌来浙江温州打工好几年了。2004年3月，他被医院诊断为矽肺。魏大斌其他17个工友也先后查出矽肺，其中5人已病故。据了解，他们都曾在龙湾永昌矿石研磨厂打过工。万州矽肺工人维权之路：他们逐一死去。（2009年资料）第一节生产性粉尘的健康危害及其控制一、生产性粉尘的概念、来源与分类二、粉尘的理化特性及其卫生学意义三、吸入粉尘的转归四、粉尘对人体的致病作用五、粉尘危害的控制何谓生产性粉尘？生产性粉尘是指在生产过程中形成的并能较长时间漂浮在空气中的固体微粒。一般粉尘粒径小于15μm(一)生产性粉尘的来源1、固体物质的破碎加工；2、粉末状物质包装、运输；3、可燃性物质不完全性燃烧；4、金属蒸气冷凝；5、二次扬尘。handlingdustymaterialsgrindingimpactingWelding(二)生产性粉尘分类按粉尘的性质可分为：1．无机粉尘(inorganicdust)①矿物性粉尘②金属性粉尘③人工无机尘2．有机粉尘(organicdust)①动物性粉尘②植物性粉尘③人工有机尘3．混合性粉尘(mixeddust)在生产环境中多见。二、粉尘的理化特性及其卫生学意义(一)粉尘的化学成分(二)粉尘的分散度(三)溶解度(四)粉尘的硬度(五)粉尘的荷电性(六)爆炸性粉尘的分散度什么是分散度？是指物质被粉碎的程度，粒子分散度：以粉尘粒径大小(m)的数量组成百分比来表示。粒径较小的颗粒愈多，分散度愈高。质量分散度：以粉尘质量组成百分比来表示。粒径较小的颗粒占总质量百分比愈大，质量分散度愈高。粉尘分散度的测量粉尘分散度卫生学意义1、与粉尘在空气中的悬浮性关系；2、与粉尘在肺内阻留部位的关系；3、与粉尘理化活性的关系。与粉尘在空气中的悬浮性关系粉尘分散度愈高，其在空气中浮游的时间愈长，沉降速度愈慢，被人体吸入的机会就愈多；能够较长时间悬浮在空气中的粉尘直径一般在15m以下，称可吸入性粉尘(inhalabledust)；5m以下的粒子可达呼吸道深部和肺泡区，称之为呼吸性粉尘(respirabledust)。与粉尘在肺内阻留部位及阻留率的关系不同直径的粉尘粒子在呼吸道中的阻留呼吸性粉尘15μm－可吸入性粉尘15μm－非吸入性粉尘上呼吸道支气管细支气管肺泡10～15μm5～10μm5μm气管粉尘在肺内阻留方式和部位粉尘直径（m）阻留方式阻留部位10m左右撞击上呼吸道5m重力沉降主要在肺泡0.5m重力沉降(弱)扩散运动(弱)主要在肺泡0.1m扩散运动肺泡其他粉尘阻留方式：截留（纤维状粉尘）、静电吸附。与粉尘理化活性的关系粉尘分散度高，则其比表面积大。比表面积：单位体积分散相所有表面积的总和。如边长1cm立方体被粉碎成边长为1m的立方体，其比表面积从原来6cm2增加到6m2。比表面积大，则其理化活性也大。粉尘的溶解度有毒粉尘：无毒粉尘：溶解度愈高，对人体毒作用愈强；溶解度愈高，对人体危害愈小。现在认为，只要有足够的浓度和吸入时间，任何难溶粉尘都能引起尘肺。粉尘的荷电性高分散度的粉尘常带有电荷。一般认为荷电尘版易被阻留在肺内，并能影响细胞的吞噬速度。粉尘的爆炸性可氧化的粉尘如煤、面粉、糖、硫磺、铅、锌等，在适宜的浓度下(如煤尘35g／m3；面粉、铝、硫磺7g／m3；糖10.3g／m3)，一旦遇到明火、电火花和放电时，即会发生爆炸。国内外粉尘爆炸事故经常发生，仅纺织行业不完全统计，日本1952一1970年共发生l77起。我国1981一1987年发生6起，造成重大伤亡和损失。三、吸入粉尘的转归人体对粉尘的清除尘细胞中粉尘的转归人体对粉尘的清除1、气管清除2、肺清除黏液纤毛系统清除能力强，速度快，24h内完成。肺泡巨噬细胞吞噬作用清除能力弱，速度慢。人体通过各种清除功能，排出进入呼吸道的97％～99％的粉尘，约1％一3％尘粒沉积在体内。尘细胞中粉尘的转归1、粉尘被消化吸收；2、粉尘导致尘细胞崩解坏死。四、粉尘对人体的致病作用1．呼吸系统疾病(1)尘肺(肺尘埃沉着病）(2)粉尘沉着症(3)有机粉尘引起的肺部病变(4)呼吸系统肿瘤(5)粉尘性支气管炎、肺炎、哮喘性鼻炎、支气管哮喘等。2．局部作用3．中毒作用五、粉尘危害的控制综合防尘措施的八字方针：•革：技术革新•护：个体防护•水：湿式作业•管：加强管理•密：密闭尘源•教：宣传教育•风：通风除尘•查：查尘查体尘肺•定义：长期吸入生产性粉尘所致的以肺组织广泛胶原纤维化为主的全身性疾病。•分类：1)矽肺(silicosis)2)硅酸盐肺(silicatosis)3)炭尘肺(carbonpneumoconiosis)4)混合性尘肺(mixeddustpneumoconlosls)5)其它尘肺(metallicpneumoconiosis)职业病目录中尘肺种类1.矽肺2.煤工尘肺3.石墨尘肺4.碳黑尘肺5.石棉肺6.滑石尘肺7.水泥尘肺8.云母尘肺9.陶工尘肺10.铝尘肺11.电焊工尘肺12.铸工尘肺13.根据诊断标准可以诊断的其他尘肺总结提问粉尘分散度理化特性有何卫生学意义？吸入粉尘如何转归？何谓尘肺？主要类型有哪些？粉尘对人体有何致病作用？如何开展综合防尘措施？第二节游离二氧化硅粉尘和矽肺一、矽尘及矽尘作业二、矽肺发病情况及主要影响因素三、矽肺发病机制及病理改变四、矽肺临床表现与诊断五、矽肺患者的治疗和处理（一）游离二氧化硅类型1、结晶型：硅氧四面体排列规则，如石英、鳞石英、方石英。2、隐晶型：硅氧四面体排列不规则，主要有玉髓、玛瑙、火石和石英玻璃3、无定型：硅藻土、硅胶和蛋白石、石英熔炼产生的二氧化硅蒸气方石英分子结构硅藻土石英玛瑙SiO2（二）游离二氧化硅自然分布在自然界游离二氧化硅分布很广，在16km以内的地壳中约占25％，在95％的矿石中均含有数量不等的游离SiO2。石英花岗岩沙子99.9%约80%60~80%常见矽尘作业矿山、兴修道路、水利工程等采掘作业；在石粉厂、玻璃厂、耐火材料厂等生产过程的原料破碎、研磨、筛分、配料等工序；铸造车间的原料粉碎、配料、铸型、打箱·、清砂、喷砂等生产过程通常将接触含游离二氧化硅10%以上的粉尘作业称矽尘作业矽肺发病情况是主要尘肺类型（46.8％），危害严重；一般发病缓慢，多在10～15年发病,接触较低浓度矽尘可在15～20年后发病。“速发型矽肺”(acutesilicosis)1~2年发病“晚发型矽肺”(delayedsilicosis)脱离矽尘作业若干年后发病影响矽肺发病的主要因素游离二氧化硅含量、二氧化硅类型粉尘浓度分散度接尘时间(接尘工龄)混合性粉尘的联合作用防护措施接触者个体因素（肺结核）不同二氧化硅类型致纤维化作用不同类型致纤维化能力：结晶型隐晶型无定型不同石英变体致纤维化能力：鳞石英方石英石英柯石英超石英混合性粉尘的联合作用协同作用：拮抗作用：氟、砷、铬等煤、黏土、氧化铝等矽肺发病机制主要有以下几种观点：1、石英颗粒表面的羟基活性基团(硅烷醇基团)成氢键；2．生成自由基和过氧化氢，参与生物膜脂质过氧化反应，引起膜损伤。3．细胞外钙离子内流，胞内钙稳态失衡。4．石英损伤巨噬细胞后，释出活性因子。这些因子参与刺激成纤维细胞增生，或网织纤维及胶原纤维的合成。5．石英作用于肺泡Ⅰ型上皮细胞，使其变性肿胀、崩解脱落，当肺泡Ⅱ型细胞不能及时修复时，基底膜受损松解，暴露间质，激活成纤维细胞增生。6．石英引起巨噬细胞损伤及功能改变，启动免疫系统。尘细胞崩解坏死矽肺病理改变•基本病变矽结节和弥漫性间质纤维化矽肺的病理改变-肉眼观察肺表面黑色炭末沉着，见多个矽结节矽结节呈青灰色，有陶瓷样光泽，部分结节融合胸膜下见多个矽结节矽肺的病理改变-矽结节典型的矽结节，中间淡红色为增生的胶原纤维正常肺的呼吸部分：包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。病理发展过程矽尘阻留矽结节+间质纤维化以中、下肺野多见肺门淋巴结较早出现病变病变由内向中、外带发展病灶扩大、相互融合、周边肺气肿逆行性堆积随淋巴液回流矽肺临床表现与诊断1．症状与体征2．X线胸片表现3．肺功能改变4.实验室检查5.并发症6.诊断矽肺症状与体征胸闷、气短胸痛心悸咳嗽、咳痰肺气肿矽肺X线胸片表现(1)圆形小阴影(2)不规则形小阴影(3)大阴影(4)胸膜改变(5)肺气肿(6)肺门和肺纹理改变圆形小阴影是矽肺最常见和最重要的一种X线表现形态。病理基础为矽结节。按直径大小可分为p(1.5mm)、q(1.5～3.0mm)、r(3.0～l0mm)三种类型。吸人粉尘中游离二氧化硅含量与小阴影致密度有关。早期多分布在两肺中下肺区矽肺的X线胸片表现矽砂矿粉碎工。小阴影总体密集度为2级，分布范围达到6个肺区。正常X线胸片表现不规则形小阴影多为接触游离二氧化硅含量较低粉尘的矽肺患者的X线胸片表现。病理基础主要是肺间质纤维化。按其宽度可分为s(1.5mm)、t(1.5～3.0mm)、u(3.0～l0mm)三种类型。多见于两肺中、下区。矽肺的X线胸片表现机械厂吹砂工。小阴影总体密集度2级，分布范围达到5个肺区，诊断II期。大阴影指其长径超过10mm的阴影，为晚期矽肺的重要X线表现。多在两肺上区。周围多有肺气肿带。矽肺的X线胸片表现‏三期矽肺。胸片示右上和左上大阴影，密度较高，右上块影下方透亮区为局限性肺气肿肺门和肺纹理改变早期肺门阴影扩大，密度增高，有时可见淋巴结增大，包膜下钙质沉着呈蛋壳样钙化，肺纹理增多或增粗变形。晚期肺门上举外移，肺纹理减少或消失。肺功能改变早期患者肺功能改变不明显，与X线胸片影像表现不一致。病变进展并发肺气肿时，肺活量明显降低实验室检查血、尿等常规检查结果多属正常范围，无特殊意义。多年来，国内外学者从免疫学和生物化学角度，对血清铜蓝蛋白、血清溶菌酶、粘蛋白、免疫球蛋白、尿羟脯氨酸、支气管肺泡灌洗液中蛋白、磷脂、纤维粘蛋白等进行了大量的研究，试图寻找早期诊断的辅助指标，但其临床实用价值有待深入研究。并发症肺结核最常见肺部感染自发性气胸肺心病尘肺病诊断标准（GBZ70-2008）本标准的适用范围X射线胸片表现分期记录方法本标准的适用范围本标准适用于1987年11月5日卫防字第60号《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》中所列的12种尘肺，即矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺。X射线胸片表现分期（GBZ70-2008）X射线胸片表现分期（GBZ70-2002）1、无尘肺(0)a)0：X射线胸片无尘肺表现。b)0+：胸片表现尚不够诊断为I者。2、一期尘肺(Ⅰ)a)Ⅰ：有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区。b)Ⅰ+：有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区。3、二期尘肺(Ⅱ)a)Ⅱ：有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。b)Ⅱ+：有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚不够诊断为Ⅲ者。4、三期尘肺(Ⅲ)a)Ⅲ：有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm。b)Ⅲ+：单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。尘肺X射线分期根据X射线胸片影象学