老年骨质疏松性骨折治疗原则

老年骨质疏松性骨折的治疗原则江门市人民医院骨科主治医师：杨明明骨质疏松症的流行病学•全球约有2亿女性患有骨质疏松症-60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症-80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症•约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折•约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折呼吁关注骨质疏松症治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置什么是骨质疏松症？骨质疏松症骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。（WHO）骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。(NIH)骨质疏松症有哪些临床表现？1.早期多数无明显的症状沉默的杀手2.骨痛腰背部疼痛或者周身骨痛3.脊柱变形椎体骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%髋部骨折男性：6%女性：17.5%4.骨折（脆性骨折）骨质疏松症的诊断策略1.病史采集（高危因素）2.病因分析（原发/继发两大类）及分型诊断（高、低骨转换型）3.骨折风险评估（Frax软件）4.骨量诊断（程度）5.骨病理学检查（非常规检查）一、病史采集1.不可控因素：性别女性年龄老年家族史直系亲属体型娇小瘦弱种族亚洲人雌激素缺乏绝经、卵巢功能不全2.可控因素：生活方式饮食钙摄入不足运动缺乏负重运动光照户外活动过少嗜好酗酒、咖啡、可乐等药物皮质激素、甲状腺素、利尿剂疾病内分泌疾病、风湿疾病等二、病因分析及分型诊断1.原发性绝经后：高骨转换，骨破坏增加为主(Ⅰ型)老年性：低骨转换，骨形成减少为主(Ⅱ型)2.继发性（疾病、药物）3.特发性破骨细胞活性骨吸收发病基础：各种原因成骨细胞活性骨形成三、骨折风险评估FRAX软件骨折风险评估方法：FRAX15年龄、性别体重、身高以往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒≥3单位/天低骨密度（BMD）四、骨量诊断骨强度骨强度=骨密度+骨质量目前尚无定量检测骨强度的手段超声骨密度仪只能定性检测骨强度，不能定量测定骨密度目前定量检测骨密度最成熟的方法是中轴骨DXA骨密度测量方法定量超声法（QUS）不能直接测量骨矿的含量准确性低,误差大是测量骨强度的检测方法,但目前没有统一的诊断标准不能做为诊断骨质疏松症使用,只能用于筛查和疗效监测骨密度测量方法双能X线骨密度测量（DXA）辐射剂量小精确度高、误差小可扫描全身及多部位扫描速度快，单部位最快达1.5秒WHO唯一推荐诊断骨质疏松的金标准能够用于早期诊断和治疗监测禁忌症1.怀孕；2.在测定前2-6天内口服了影响图像显影的药物如钡剂等；3.近期进行了放射性核素检查；4.不能平卧于检查床上，或不能坚持平卧5分钟者；5.脊柱严重畸形或脊柱上有金属内植物。干扰因素1.扫描区有金属物件；2.近期服用了肠道内不能吸收的药物；3.最好在餐后2-4小时后进行测量；4.前后位脊柱测量时，因骨关节炎或骨质增生、腹主动脉钙化、脊柱侧凸，椎小关节退变和椎间盘变性狭窄，骨的移植物等可使测量结果偏高；5.测定区域椎板切除，增宽的椎间隙可使测量值偏低。骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差。T值用于绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z值表示。Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差诊断T值正常-1骨量低下-1～-2.5骨质疏松-2.5骨质疏松症的诊断是根据测量部位骨密度最低部位而确立！血骨转换评价指标骨形成标志物（PINP）PINP其特异性好，受生理节律的影响很小，在室温下稳定，且其循环浓度不受饮食和肾功能的影响。骨吸收的标记物（β-CTX）CTX特异性较好，但受肾脏功能、肝脏功能、进食和生理节律影响较大。骨转换的标记物（Osteocalcin）与骨转化有关的激素PTH、25-羟基维生素D3骨标记物测定的意义一、监测疗效：1.治疗开始后3个月即可监测疗效（BMD则不然）2.鉴别服药不规范和未服药的患者或鉴别疗效差的患者二、可作为提高患者依从性的重要措施之一三、鉴别骨转换率水平病例介绍：患者女性，85岁。既往有反复长期双侧大腿及腰背部疼痛。否认有糖尿病，风湿、类风湿等疾病史。无酗酒、吸烟、长期服用糖皮质激素、甲状腺素及利尿剂史。本次因“跌倒致左髋部疼痛、活动受限6小时”入院。查体：驼背畸形，胸腰椎多个棘突可及压痛，叩击痛（-）。骨盆挤压分离试验（-），左下肢外旋、短缩畸形（较右下肢短缩约2cm），左髋部见肿胀，局部见瘀斑，可及压痛。左足各趾活动、血运、感觉正常。血常规、尿常规正常。水电解质指标正常：BUN：4.49mmol/l；肌酐：81umol/l碱性磷酸酶：90U/L肿瘤常规（定量）正常。左股骨粗隆间骨折，颈干角变小，大小粗隆分离、移位髋部及双侧股骨干骨密度降低，股骨干骨皮质变薄左侧髋关节影像模糊，骨矿密度（BMD）：0.484g/cm2，“T”值为：-3.3SD。1-4腰椎影像清晰，骨矿密度（BMD）：0.443g/cm2，“T”值为：-5.0SD。β胶联降解产物（β-CTx）：0.654ng/ml（女性绝经前≤0.573，女性绝经后≤1.008）总I型胶原氨基端延长肽（PINP）：100.10ng/ml（女性绝经前15.13-58.59，女性绝经后16.27-73.87）（1）左股骨粗隆间骨折（EvansⅠd型）（2）原发性骨质疏松症（老年性）完善术前检查积极手术治疗翻身防褥疮护理预防并发症的发生。抗骨质疏松治疗抗骨质疏松治疗抗骨质疏松治疗基础治疗抗骨质疏松药物治疗基础治疗42基础治疗—生活方式改变体育运动对峰值骨量（PBM）的影响BaileyDAetal,JBoneMinerRes,1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨颈峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩男孩1012141624680女孩男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩男孩10.10.9运动量较少运动量适中运动量较大**********相对于运动量较少者有显著性差异,*P≤0.005,**P≤0.00143基础治疗—Ca与维生素D的摄入我国营养学会推荐--元素钙总摄入量：成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天维生素D的补充FGF2331,24,25(OH)3DFGF231a(OH)D31,25(OH)2D31a(OH)D31a,25(OH)2D3发挥作用1,25(OH)2D3发挥作用25(OH)D3(D2)普通D3（D2）1,25(OH)2D3(D2)发挥作用D3（D2)（可直接进入肠壁细胞）用普通D还是活性D？普通D：营养素，纠正维生素D的缺乏活性D：药物，纠正1-羟化酶的缺乏48钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症《临床诊疗指南》基础治疗—重要但不足够药物治疗骨质疏松症的药物治疗目标药物的抗骨吸收功能-------维持骨量药物的促骨形成功能-------提高骨质量最终：增强骨强度，超越骨折阈值。5051药物治疗策略骨质疏松症是骨重建失衡的结果，因此干预骨重建是药物治疗骨质疏松症的关键骨吸收骨吸收骨形成骨形成52破骨细胞抑制骨吸收成骨细胞促进骨形成药物治疗的机理：53骨质疏松的治疗药物•雌激素（HRT）•选择性雌激素受体调节剂（SERM）•降钙素•双膦酸盐（BP）•阿仑膦酸钠•利噻膦酸钠•密固达甲状旁腺素(PTH)骨吸收抑制剂骨形成促进剂如何选择抗骨质疏松药物呢？老年女性，既往有全身多处骨痛。患者髋部骨折需卧床休息。骨密度测定提示重度骨质疏松。准备择期手术治疗。鲑鱼降钙素能够抑制绝经后和老年性骨质疏松症过快的骨吸收速度。鲑鱼降钙素有缓解骨痛，逆转急性骨丢失进展。老年性骨质疏松合并股骨粗隆间骨折的处理：左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术手术过程：手术在腰硬麻或全麻下进行，总耗时约30分钟，出血量约20-50ml。骨科牵引床下牵引复位股骨大粗隆上2-3cm切口（长约3cm）触及股骨大粗隆后开路器开路插入导针，X光透视导针位于骨髓腔内插入主钉（骨质疏松无需扩髓）钻孔后打入螺旋刀片，拧入远端锁钉拧入尾螺钉，缝合伤口优点：内固定坚强，有较高的稳定性和较强的把持力，抗剪切能力强，术后能早期进行功能锻炼。同时手术创伤小、出血少、易于耐受，在不稳定性骨折尤其是高龄患者治疗上更具优势。闭合复位对骨折断端血供干扰小，有利于骨折愈合。术后早期即可离床活动，避免了长时间卧床可能出现的术后并发症。手术具有切口小、闭合复位、骨折固定牢固、手术时间短、并发症少、术后恢复快。成为适宜于高龄患者的手术新路径。术后早期继续肌注鲑鱼降钙素+钙剂+维生素D抗骨质疏松治疗。早期坐起床上功能锻炼及扶助行架下地活动。经术后三联抗骨质疏松治疗三周后，考虑患者肌酐清除率相对较低，使用口服双磷酸盐+钙剂及维生素D继续抗骨质疏松治疗。对患者进行抗骨质疏松健康教育。患者术后3个月复查结果：β-CTx：0.584ng/mlPINP：60.37ng/ml骨密度测定：腰椎“T”值：-4.8SD左髋关节“T”值：-2.5SD患者扶助行架在左下肢避免完全负重下活动自如，生活能自理。总结骨质疏松症应明确诊断，排除继发性骨质疏松因素。骨质疏松并不可怕，需早期治疗、联合用药、缓解症状、提高骨量、预防脆性骨折。骨质疏松合并骨折，有手术指证者，建议尽早手术治疗，以改善生活质量，预防并发症的发生。抗骨质疏松治疗应全程干预。不要只局限于药物，同时对做好健康教育、随访机制，定期复查骨密度更为重要。