食品经营许可申请表

1《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日2敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。3需提交资料名称1.《食品经营许可证》申请书；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。4《食品经营许可证》申请书经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所市县乡（镇/街道）路门牌号码经营场所市县乡（镇/街道）路门牌号码仓库地址（如有）市县乡（镇/街道）路门牌号码主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者（单选）□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.中央厨房：□有，□无；3.集体用餐配送单位：□是，□否；4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否；5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。经营类别（单选）食品销售□批发经营者（□一级批发商□其他）□商场超市（□单体店□连锁店含统一配送□连锁店不含统一配送）□食品便利店□食品自动售货经营者□网络食品经营者（□有实体门店□无实体门店）□保健食品兼营（药品）批发经营者（□一级批发商□其他）□保健食品兼营（药品）零售店（□单体店□连锁店含统一配送□连锁店不含统一配送）□保健食品兼营（其他）批发经营者（□一级批发商□其他）□保健食品兼营（其他）零售店（□单体店□连锁店含统一配送□连锁店不含统一配送）餐饮服务□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□小饭店□快餐店□饮品店□小吃店□中央厨房□集体用餐配送□鲜奶吧单位食堂□学校食堂（□中等职业院校食堂□高中食堂□初中食堂□托幼机构食堂□小学食堂□特殊学校食堂□高等院校食堂）□养老机构食堂□机关企事业单位食堂□工地食堂□其他食堂5经营项目（可多项选择）1.□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。申请副本数（份）有效期（年）经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数（人）应体检人数（人）保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日6法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日7（身份证件复印件粘贴处）8食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表人员分类姓名性别民族证件类型证件号职务联系电话食品安全管理人员食品安全专业技术人员备注食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人，食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由申请单位根据经营需要自行确定。食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日9食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：年月日10委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。11（委托代理人身份证明复印件粘贴处）12《食品经营许可证》申请审核意见表经营者名称莱州市三山岛街道胜地乳品经销处法定代表人（负责人）李沅霖社会信用代码（身份证号码）92370683MA3F95MRXQ住所莱州市县三山岛街道乡（镇/街道）光明村路门牌号码经营场所莱州市县三山岛街道乡（镇/街道）光明村路门牌号码仓库地址（如有）市县乡（镇/街道）路门牌号码主体业态食品销售经营者经营类别批发经营者经营项目预包装食品（含冷藏冷冻食品）；散装食品（含冷藏冷冻食品）受理意见□同意□不同意受理人员签字：现场核查结论□符合□不符合核查人员签字：审批意见□同意□不同意批准人签字：日常监督管理机构日常监督管理人员13核发《食品经营许可证》情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注14《食品经营许可证》变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日15敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3．填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。4．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。5．对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。6．经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。7．变更的适用范围：主体业态、经营项目变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。需提交资料名称1.《食品经营许可证》变更申请书；2.《食品经营许可证》正本、副本；3.与变更食品经营许可事项有关的其他材料；4.申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明；16《食品经营许可证》变更申请表许可证编号经营场所项目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码(身份证号码)住所市县乡（镇/街道）路门牌号码市县乡（镇/街道）路门牌号码主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.中央厨房：□有，□无；3.集体用餐配送单位：□是，□否；4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.中央厨房：□有，□无；3.集体用餐配送单位：□是，□否4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。经营项目1.□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售1.□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售174.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。经营类别是否变更：□是，□否；如变更，原许可事项为：经营类别（申请变更