c-_反应蛋白

真的就那么简单吗？C-反应蛋白检测的临床应用及意义常州市第一人民医院王永清主要内容CRP及急性时相反应、急性时相蛋白简介CRP临床意义主要内容CRP及急性时相反应、急性时相蛋白简介CRP临床意义急性时相反应的临床症状全身反应局部反应发热发热心率加快皮肤潮红呼吸急促疼痛疲乏肿块食欲下降功能下降急性时相蛋白的分类及上升幅度功能急性时相蛋白上升幅度特种蛋白CRP1000倍α1酸性糖蛋白4倍血清淀粉样蛋白A（SAA)1000倍凝固蛋白纤维蛋白原凝血素8倍凝血因子viii纤维蛋白溶酶原补体因子C1s、C2b、C3、C4、C5、C9、C5b2倍转运蛋白触珠蛋白8倍血凝乳素2倍铁蛋白4倍清道夫蛋白血清铜蓝蛋白4倍蛋白酶抑制物α1抗胰蛋白酶4倍α1抗凝乳蛋白酶6倍常见急性时相检测指标的典型变化CRP概述概念一种血浆蛋白，源于肝脏，属于穿透素家族在急性炎症病人血清中出现、可以结合肺炎球菌细胞壁C-多糖的蛋白质(1930年由Tillet和Francis发现)，命名为C-反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)是炎症反应的重要组分最初认为是组织损伤、感染、炎症等的急性时相标志物现发现与心血管疾病直接相关生物学特性C-反应蛋白分子量约120KD，是由5个相同亚单位以非共价键聚集形成的环装五聚体蛋白，由炎性淋巴因子（白介素-6，白介素-1，肿瘤坏死因子TNF）刺激肝脏和上皮细胞合成。其浓度主要依赖于肝脏的生成量。生物学特性正常人血清中含量极微，急性炎症、创伤和冠心病时显著升高（3mg/L即表示体内存在潜在炎症）。受影响因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响。唯一主要影响因素：肝功能生物学特性反应快速，增量大，随着恢复下降快；敏感。(i)感染、创伤、手术等情况下快速上升。6-12hr明显改变,48hr(24-72hr)到高峰，100-1000倍的变化。(ii)半衰期6-7hr，较快反映病情的变化。(III）反复的炎症刺激可致持续升高（iv)病人康复时，CRP在几天内降至10mg/L以下，1天内可降低50%生物学特性能结合细菌、真菌等体内的多糖物质，结合钙离子形成复合物，激活补体系统，释放炎症介质，溶解靶细胞。病毒感染没有标志性升高，细菌感染时阳性率高。但腺病毒及某些疱疹病毒(EBV(IM)、帕拉病毒）可引起较大的组织损伤而使轻度升高。能关联疾病活动性：CRP上升速度、幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关。生物学功能识别外来物质，激活补体和单核吞噬细胞系统，清除病理物质或病原体。增强调理作用，增强吞噬细胞的吞噬作用，减少外来抗原暴露所致的异常免疫反应。与血小板激活因子（PAF)结合，降低炎症反应。与染色体结合，消除坏死组织里的细胞DNA。CRP的衰变血浆中I125-CRP的半衰期约为19h正常时CRP每天的清除率为20-70%，即清除其一半的含量需要1.0-3.5天的时间其清除的半衰期依赖于CRP的重新合成与清除CRP是最有价值的急性时相蛋白常见的急性时相蛋白：血清淀粉样蛋白A（SAA）、纤维蛋白原（FIB)、前降钙素（PCT)、触珠蛋白、α2触珠蛋白、α1酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、α1抗胰蛋白酶、白蛋白CRP优势-病理变化浓度容易检测：浓度可升高几百倍，量级mg/L，可常规生化分析-实用：鉴别细菌、病毒感染-敏感性、阴性预期值高不同健康状况下的CRP正常范围年龄段正常值平均值所有年龄段6mg/L1mg/L新生儿3.2mg/L0.32mg/L儿童2.2mg/L0.16mg/L成年男性5.2mg/L0.55mg/L成年女性4.6mg/L0.42mg/L吸烟者中值为11.5mg/L孕妇20mg/L新生儿CRP正常新生儿CRP参考区间较成人低。在生命的第一天，CRP升高到2-3mg/L提示可能有败血症的存在。在感染发生的头几个小时内，不宜用CRP作为是否有细菌感染的判定标准对疑有细菌性败血症的新生儿，在24-48h内做CRP动态监测，可作为是否停用抗生素的可靠证据CRP水平的影响因素感染类型和组织损伤程度局部和浅表细菌感染产生低浓度CRP全身和深部细菌感染产生高浓度CRP临床症状炎症的痊愈进程影响CRP水平吸烟吸烟者的CRP浓度基值较不吸烟者高怀孕怀孕时CRP水平轻度升高主要内容CRP及急性时相反应、急性时相蛋白简介CRP临床意义临床应用1.鉴别诊断细菌、病毒感染2.有效指导用药（尤其是指导抗生素的合理应用）以及疗效评估3.并发感染预测以及感染持续时间的观测4.疾病活动度的提示以及病情的监测5.心血管疾病的风险评估以感染的思维看CRP值0-10mg/L正常浓度10-20mg/L增高但无明确的诊断价值接受抗生素治疗后，CRP应低于此水平若发病时间较短，并不能排除细菌感染数小时后，再次检测20-40mg/L临界结果，怀疑细菌或病毒感染40-80mg/L罕见的病毒感染通常情况的细菌感染＞80mg/L极少见到的病毒感染极其多见的细菌感染感染的鉴别与诊断人群CRP水平诊断与鉴别诊断儿童10mg/L病程大于6-8个小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除10-25mg/L1.提示病毒感染2.在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下3.如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查25mg/L细菌感染成人10-25mg/L与“儿童”诊断相同20-50mg/L提示细菌或病毒感染50-100mg/L通常是细菌感染；病毒感染不常见100mg/L提示细菌感染；病毒感染基本可排除不同病理状态CRP值ShawAC,JClinPathol,1991;44:596-599上呼吸道感染时CRP变化下呼吸道感染时CRP变化Flu等感染时CRP变化传染病等时CRP变化感染性疾病：细菌？病毒？WBC+-CRP++？-？-是细菌感染：CRP真阳性、WBC假阴性1CRP：细菌性感染时阳性率96-100%2WBC:细菌性感染时阳性率60%，漏诊率40%，尤其是＜6月龄、感染过重或G-感染是细菌感染：CRP假阴、WBC真阳1CRP对细菌性感染漏诊率0-4%；2肝脏发育不全或肝功严重受损是细菌感染：CRP真阴、WBC反应性增高/恢复滞后1细菌感染初期（＜6h)，对策：数小时后复测/治疗后随访CRP2感染治愈期：CRP真阴，WBC恢复晚于CRP不是细菌感染（是病毒感染）：CRP真阴、WBC假阳（反应性增高）1疾病初期应激反应；2某些生理条件下：跑步、运动、妊娠；3某些药物使用：GCs细菌感染：全身？局部？感染监测严重感染（如败血症、心内膜炎、骨髓炎）可伴有CRP的显著增高。显著增高的CRP（100mg/L）提示存在细菌和霉菌感染，可用于鉴别菌血症与病毒感染（两者临床症状相似，病毒感染CRP未见明显升高）。动态监测CRP是预测并发症的有效方法。早产婴儿发生败血症时，CRP的增加较成人少。PCT、CRP、WBC对诊断成人急性阑尾炎的临床价值三项指标的诊断价值PCT对急性阑尾炎诊断价值低于CRP、WBC；但PCT升高对有合并症的急性阑尾炎的诊断价值高于另两者敏感性特异性PCT3389CRP5787WBC6275YuCW,BrJSurg,2013;100(3):322-9急性阑尾炎与CRP急性阑尾炎在儿童误诊率高约15-25%的阑尾穿孔病人CRP常超过100mg/L，未穿孔者在20mg/L以上WBC及CRP均正常者，急性阑尾炎的可能性不大CRP＞100mg/L，提示可能穿孔CRP：用于疗效评估有效治疗1-2天后，CRP应呈下降趋势经足疗程治疗后，CRP应降至正常临床上，CRP半衰期1-2天CRP可以可靠地观察并发症的发展趋势定量CRP在支持诊断、监测病情、指导治疗、判断预后等有参考价值指导用药及疗效评估1.C-反应蛋白反应快速而敏感，与疾病痊愈状态关联强度大，故能很好地用以判断抗生素治疗的效果。2.动态CRP检测是评估抗生素治疗细菌感染效果的最有效手段。若出现C-反应蛋白浓度下降，即说明治疗有效。如降到参考范围内，通常即可停药。3.可根据CRP水平的变化决定抗炎药物的剂量。4.高危人群缺少微生物学诊断时，CRP可作为抗生素治疗的指导。抗生素疗效的动态观察适用情况：对疑有败血症的新生儿对细菌感染作抗生素治疗粒细胞缺乏症或机体免疫抑制状态疾病活动度及病情监测CRP水平病情10-50mg/L轻度炎症上升至100mg/L较严重疾病，必要时行静脉注射。100mg/L严重的疾病过程，常提示细菌感染的存在。肺部疾病时CRP的作用AgassandianM，IntJBiochemCellBiol.2014Aug;53:77-88对大环内酯类有无反应病例的参数对比MRMP对大环内酯类不同反应病人的参数对比其他呼吸道疾病时CRP变化超敏C-反应蛋白-心血管疾病风险评估超敏C-反应蛋白（hr-CRP）是临床实验室采用超敏感检测技术提高了试验的灵敏度和准确度，能准确的检测低浓度C反应蛋白，是区分低水平炎症状态的灵敏指标。hr-CRP——心血管疾病风险评估检测项目检测结果心血管疾病风险评估hr-CRP1.0mg/L低危险性1.0-3.0mg/L1.中度危险性，建议给予抗炎治疗。2.间隔2周后再次检测一次，取平均值作为观察基础。3.0mg/L高危险性，建议同时给予抗炎治疗与抗栓治疗。CRP在相关疾病中的主要应用（一）内科感染性疾病下呼吸道感染泌尿系统感染婴儿和儿童感染败血症、心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎CRP在相关疾病中的主要应用鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP浓度显著升高，CRP检测可减少或避免对此类非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗。CRP＞60mg/L提示细菌性肺炎下呼吸道感染高于上呼吸道感染细菌性感染高于病毒性感染CRP水平及持续时间取决于感染的持续时间CRP在相关疾病中的主要应用脑膜炎脑脊液中的CRP量要远远低于血清。细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，且CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查3月龄以上菌脑的CRP敏感性96%、特异性93%，阴性预期值99%，其他实验室指标无一能达此水平＜20mg/L，提示病毒性脑膜炎CRP在相关疾病中的主要应用泌尿系统感染膀胱炎病人CRP水平30－50mg/L；肾盂肾炎病人CRP水平10－20mg/L，中值75mg/L，最高230mg/L；CRP检测特别对不能表达症状的病人(婴儿、昏迷病人)的病情有很好的提示作用。此外对评价泌尿系统感染的严重程度有重要作用。CRP在相关疾病中的主要应用婴儿和儿童感染婴儿时期，严重感染的临床特征往往模糊不清。CRP的增高对婴儿感染有更高的特异性和敏感性。连续的CRP测定对诊断更有价值。发热患儿如果症状持续＞12h，CRP水平＜20mg/L，临床上不能确诊细菌感染，可以怀疑病毒感染；或在8－12h之间再测CRP的值可排除或证实细菌感染的可能。CRP在相关疾病中的主要应用流感杆菌性急性上颌窦炎：CRP＞20mg/L化脓性链球菌、肺炎链球菌性急性上颌窦炎：CRP＞40mg/L细菌性和非细菌性急性咽喉炎分界值：35mg/LCRP在相关疾病中的主要应用外科疾病和感染急性阑尾炎组织损伤手术后感染KD急性期实验室检查WBC↑伴N↑及不成熟形态病程1周后血小板↑，部分婴幼儿↓及DICESR↑无菌性脓尿CRP↑血转氨酶↑贫血血γ-GT↑血脂异常CSF中淋巴细胞↑低白蛋白血症滑膜液中WBC↑低钠血症NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33KD急性期常用实验室检查评价CRP＞35，ESR＞60mm/1h，60%为KDplt＞500×109/L常见，持续升高约2~3w，对急性期诊断无助可以出现plt降低，但不能仅此除外诊断，相反与IVIG初治无反应有关血钠＜135，与CAL有关（阳性预测值不高）近50%患儿肝功能轻度异常，对预测CAL有中等价值血脂异常（LDL↑、HDL↓）常见川崎