护理文件的书写(幻灯片)

护理文件书写朱明芹2013-03-29一、规范护理文件书写的必要性1、保护患者利益，规范护理行为2、明确责任（医护之间、护护之间）3、法律依据，具有举证责任4、衡量护理人员素质、护理管理水平和工作效果的重要标志之一二、书写基本原则1、贯彻执行《病历书写基本规范》2、贯彻执行新的《医疗事故处理条例》3、《江苏省卫生厅有关简化护士书写实施意见》精神：减轻临床护士的书写负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，促进临床护理质量的提高。三、护理文书内容护士需要填写或书写的归档护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录。四、书写基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹应当清晰且容易辨认，记录者签全名。3、实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅方可生效，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，记录者本人用原书写笔画双横线，上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线，并在上方注明修改内容、日期，修改人员签全名。不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原纪录清晰可辨。时间、数字等客观数据不可以涂改.5、护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、表点符号应用正确。书写不超过格线，护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字，时间采用24小时制和国际记录方式。如２０13年3月22日下午３点８分，可写成２０13－０3－22１５：０８。7、因抢救危急患者未及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。第一部分体温单一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水笔书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄（填全岁、月、天）、性别、科室、床号、入院日期（年、月、日）住院号。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（一）日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日填写年-月-日（2013-03-06），每页体温单第一日、跨月的第一日需填写月-日（如06-23），其余只填写日期。（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：手术当日为0，,手术次日为术后第一天开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。（四）体温、脉搏描记栏（1）40℃-42℃之间的记录，应当用红色笔在40℃-42℃之间顶格纵向填写，患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，按24小时制，精确到分钟，数值填写中文数字，如：入院为08:05，应纵向书写八时零五分，转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以死亡于X时X分的方式表述。（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示，每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连，绘制时间就近。（3）具体要求：新入院患者每天测量体温、脉搏两次，连续三天（晨06：00）；体温在３９℃（口腔温度）以上者，每４小时测量一次；体温在３８.９～３８℃者，每日测量４次；体温在３７.９～３７.５℃者，每日测量３次至正常。一般患者每天１４：００测体温、脉搏一次。手术患者每日测量３次连续三天，病重、病危患者每日测量四次（多一次１０：００体温），患者因故外出回病房后补测体温绘制于相应时间栏内，禁止捏造虚假体温。（如病人外出或回家禁止护士随便补记)（4）如体温低于３５℃，于３５℃线处用蓝笔画体温，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。（5）外出、拒测等应于相应时间段35℃以下蓝笔顶格纵向填写（每字一格），前后体温不相连。拆线在相应时间段35℃以下蓝笔顶格纵向填写，体温连接不变。（6）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前体温相连。（可漂浮或下挂）（7）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“ｖ”表示核实2、脉搏（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红线相连（相邻两次脉搏都在红线上可以不连线），心率用红“○”表示。两次心率之间也用红直线相连。脉搏或心率大于180次时绘制于180。（2）脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划红“○”3、呼吸（1）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。（2）将所测数值用蓝笔填写在相应时间栏内。五、特殊项目栏1、血压（1）记录频次：新入院者当日应当测量并记录血压，根据医嘱测量并记录如qd、Bid的血压，下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（120/80）（3）单位：毫米汞柱（mmhg）2、入量（1）记录频次：应当将前一日（07：0-07:00）24小时总入量记录在当日栏内，每隔24小时填写1次。不足24小时者按实际时间计算。（2）单位：毫升（ml）3、出量（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，导尿以“C”表示。不足24小时者按实际时间计算。（2）单位：毫升（ml）4、大便（1）记录频次：大便次数于2Pm测体温时填写，应当将前24小时（昨日14：00—今日14：00）大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。入院当日大便栏14：00前入院的不能为空，应当记录前一天14：00到当日14：00的大便次数，14：00后入院的为空。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：表示灌肠后大便1/E次；1,1/E表示自解大便一次，灌肠后大便一次；※表示失禁，“☆”表示人工肛门。塞肛者不需在体温单标记。大便次数需与护理记录单一致，与医嘱一致(如消化道出血病人、灌肠医嘱、肠镜检查病人)（3）单位：次/日。5、体重（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，其余根据患者病情及医嘱测量并记录。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。勿写平车、轮椅。（3）单位：公斤（kg）.6、身高（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。7、皮试将当日皮试结果记录于相应栏内，皮试阳性结果用红笔阳性表示，括号为蓝色。8、空格栏可作为需增加观察内容和项目，如腹围、临时血糖等。第二部分医嘱单医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。1、长期医嘱有效时间２４小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱处理须转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），护士必须在医嘱单上签名。医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种治疗，药物名称、剂量和用法。2、临时医嘱临时医嘱有效时间在２４小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行，谁执行谁签名，签署实际执行时间，临时补液医嘱应与输液单签名相符。预定手术医嘱的时间签病人离开病房的时间，体温单上手术时间与其一致。3、长期备用医嘱（prn医嘱），有效时间在24小时以上，经治医生注明停止时间后方失效，每次执行时由医生在临时医嘱单注明，护士签署执行时间及全名。4、临时备用医嘱（ＳＯＳ医嘱）：仅在１２小时内有效，过期尚未执行则失效。5、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱（医生）应抄录有效的长期医嘱及原医嘱的起始日期和时间，并由护士核对签名。6、手术、转科或重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中用蓝笔标明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“重整医嘱”、（红线上、下均不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间、医生签名、护士及核对者签名。7、医嘱的执行应准确、无误，并在有效期内完成。医嘱须经两人核对后执行。8、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。谁执行谁负责。医师因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。9、设医嘱联系本，每项医嘱都要医生联系，查房医嘱处理结束后主班在下一行注明第二天日期，改用临时医嘱本。10、在医嘱联系本相应栏内逐项核对打钩，核对者核对后逐项签名。第三部分护理记录单一、适用范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化的患者。（三）根据医嘱需要监测、记录的患者（四）特殊重要信息需要记录者。（高风险）二、书写原则护理记录应与医疗记录互补、统一，不得相佐护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述和护理质量安全无关的可以不写三、楣栏部分项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断（第一诊断），蓝笔书写。诊断不明者确诊后、修正诊断后应及时更改诊断名称。四、填写内容（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内测得数值，不需要填写数据单位。（三）脉搏/心率。单位为次/分，直接将所测数值填写在相应栏内，不需要填写数据单位。（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内测得数值，不需要填写数据单位。（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg）,直接在“血压”栏内测得数值，不需要填写数据单位。(六)血氧饱和度根据实际填写数值，不需要填写数据单位。（七）吸氧单位为升/分（L/min）,可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等，改变流量或吸氧方式随时记录。（八）出入量1、入量单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输液的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，必须记录名称、用法、剂量。2、出量单位为（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。（九）皮肤情况。根据患者皮肤情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿、完整等，需详细说明的记录在病情栏内。（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，记录“在位、畅”或“在位”或“夹闭”等。（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者的病情情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的治疗护理措施、效果。病情观察描述客观具体，如睡眠多少小时，具体进食量，疼痛评分（疼痛评分尺），不可写无特殊。措施重点记录所做的护理措施及重点宣教告知项目。五、具体书写1、病重、病危病人入院时即开始记录，每班记录病情至少一次。病重病危病人入院需记录入院时间、生命体征、主诉、诊断、治疗护理措施，护理指导（如休息、饮食、安全、陪护等）动态反映病人病情变化。一般病人病情变化改病重时必须有生命体征记录。危、重病人转科、出院时简要记录生命体征、管道、皮肤及治疗等情况，客观记录，便于下一步交接。2、一级护理患者视病情和患者综合情况，如年老体弱、诊断不明、有心肺脑血管夹杂病、生命体征不平稳或有潜在改变可能等患者，建议记录相关病情。3、一般病人病情发生变化，需随时记录。如:（1）手术后出现引流液色和量、尿量、心率、血压、脉氧等异常变化。（2）各系统出现明显异常变化：a、神经系统：突发神志、意识、瞳孔、肌力等异常变化b、循环系统：头晕、头疼、胸闷、心慌、胸痛、咳粉红色泡沫痰、少尿等c、呼吸系统：呼吸节律频率改变、咯血、咳痰无力、窒息、脉氧异常等d、消化系统：呕血、便血等e、血液系统：重度骨髓抑制、有晕厥、跌到、感染、出血危险f、内环境监测：血钾、血糖、血氨等明显异常4、全麻、椎管内麻醉手术病人当班护士需记录。5、压疮、意外事