胃癌分期-2

UICC/AJCC7th胃癌分期——刘小军兰大一院肿瘤内科主要内容恶性肿瘤TNM分期概况胃癌TNM分期的历史第7版胃癌TNM分期恶性肿瘤TNM分期概况Ideal肿瘤分期的目的指导治疗•分期的原则评估预后：遵循“分期治疗”的原则治疗研究中对患者进行分层结合分期，评估疗效便于交流恶性肿瘤的TNM分期TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统法国人PierreDenoix于1943年至1952年间最早提出美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）逐步建立了国际性的分期标准第1版《恶性肿瘤TNM分类法》手册:1968年第7版胃癌分期2009年颁布，2010年正式实施9个新的肿瘤分期6个大的变化去除了Mx胃食管结合部癌OGJ/EGJ胃癌分期胃癌分期出现较大改变胃癌TNM分期的历史胃癌TNM分期的历史1943-1952TNMPierreDenoixUICC19681stEdTNM19874thEdTNMUICC+AJCC197419782ndEdTNM3rdEdTNM20097thEdTNM5th,6thEd(1912-1990)del‘InstitutGustaveRoussy，Paris两个分期系统并存日本胃癌协会（japanesegastriccancerassociation，JGCA）关于胃癌的分期系统对胃癌的手术方式和切除范围的确定有强烈的指导价值胃癌学界一直存在UICC/AJCC的TNM分期系统与JGCA的分期系统长期并存的复杂局面，长达50年AJCC/UICC胃癌分期JGCA胃癌分期不同的分期标准：日本胃癌规约一次重要的全球胃癌会议，2008年8月AJCC（美国抗癌协会）UICC（国际抗癌联盟）IGCA（国际胃癌协会）JCGC（日本胃癌协会）美国纽约州的水牛城召开了旨在修订和统一胃癌分期的会议第一次邀请了日本胃癌专家参与胃癌TNM分期的制定工作两个分期系统的第一次统一第14版日本胃癌规约采纳了UICC/AJCC分期标准胃癌的分期在世界范围内首次实现了UICC、AJCC和JCGC（日本胃癌协会）三大系统的统一为在世界范围内横向评价胃癌疗效提供了权威的标准对促进胃癌的临床研究具有不可估量的作用胃癌第7版TNM分期第7版DatafromSEER.Patientsdiagnosedfrom1991-2000(n=14,097).StageIA(n=1194),stageIB(n=655),stageIIA(n=1161)stageIIB(n=1195),stageIIIA(n=1031),stageIIIB(n=1660),stageIIIC(n=1053),stageIV(n=6148).新版分期较好地反映了术后患者的生存概要AJCC7th胃癌分期的变化:T分期N分期M分期基于胃壁浸润深度判断T分期LaminapropriaSubserosalconnectivetissueT分期6/7版胃癌T分期的比较6/7版T分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层T1肿瘤侵及黏膜层或黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层或者浆膜下层T3肿瘤侵犯浆膜层（脏层腹膜）T4肿瘤侵犯邻近结构AJCC6thEdTis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层，包括高级别上皮内瘤变和重度异型增生T1a肿瘤侵犯粘膜层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下层T4a肿瘤侵犯脏层腹膜T4b肿瘤侵犯临近结构AJCC6thEdAJCC7thEdT分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层T1肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层或者浆膜下层T3肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4肿瘤侵犯邻近结构AJCC6thEdTis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层，包括高级别上皮内瘤变和重度异型增生T1a肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下层T4a肿瘤侵犯脏层腹膜T4b肿瘤侵犯临近结构AJCC6thEdAJCC7thEd邻近结构：脾、横结肠、肝、膈肌、胰腺腹壁、肾上腺、肾、小肠、腹膜后。T1aT1bT2T3T4aT4b7版馍(固有膜)馍下(黏膜下)鸡肉(固有肌层)馍下(浆膜下)馍(浆膜)别忘了还有个T4b，就是侵犯邻近结构要是记不住枯燥的图片，就记住这个汉堡包吧。–Tis分期过去对高级别上皮内瘤变和原位癌的定义存在争议西方病理学家原位癌的诊断：癌细胞未侵犯基底膜或粘膜肌层日本病理学家原位癌的诊断:细胞核-增大，多形性，核仁明显，失去极性腺体结构畸形-出芽，分支，背对背腺体出现OesohagogastricsurgeryAcompaniontospecialistsurgicalpractice4thEd–Tis分类维也纳分类1.没有瘤变或异形增生2.无法确定有无瘤变或异形增生3.非浸润肿瘤，低级别4.非浸润肿瘤，高级别1.高级别上皮内瘤变/异形增生2.非浸润癌（原位癌）3.疑似浸润型癌5.浸润型癌1.粘膜内癌2.粘膜下癌Category1Negativeforneoplasia/dysplasiaCategory2Indefiniteforneoplasia/dysplasiaCategory3Noninvasiveneoplasia,lowgradeCategory4Non-invasiveneoplasia,highgrade4.1Highgradeadenoma/dysplasia4.2Non-invasivecarcinoma(carcinomainsitu)4.3SuspiciousforinvasivecarcinomaCategory5Invasiveneoplasia5.1Intramucosalcarcinoma5.2submucosalcarcinomaGut2000;47:251-5解决了高级别瘤变和原位癌的定义上的争议Tis分期过去：对高级别上皮内瘤变和原位癌的定义存在区别现在：原位癌包括高级别上皮内瘤变，也包括重度不典型增生新版Tis分期更为积极！T分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层T1肿瘤侵及黏膜层T2肿瘤侵犯固有肌层或者浆膜下层T3肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4肿瘤侵犯邻近结构AJCC6thEdTis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层，包括高级别上皮内瘤变和重度异型增生T1a肿瘤侵犯粘膜层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下层T4a肿瘤侵犯脏层腹膜T4b肿瘤侵犯临近结构AJCC6thEdAJCC7thEd胃癌–T1分期T1a(粘膜层)3%(0.7-21%)T1b(粘膜下层)20%(10.6-64%)淋巴结转移率BrJSurg1992;79:241-4BrJSurg2002;89:1035-42BrJSurg1990;77:1330-4BrJSurg1995;82:952-6Cancer1995;76:935-40BrJSurg1996;83:1421-3AnnSurg2007;129:714-9胃癌–T1分期EMR和ESD的适应症:隆起型或者平坦型病灶，2cm大小凹陷型病灶，1cm大小，无溃疡高分化无淋巴结转移OesohagogastricsurgeryAcompaniontospecialistsurgicalpractice4thEdT分期的变化Tis原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层或者浆膜下层T3肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4肿瘤侵犯邻近结构AJCC6thEdTis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层（包括高级别异型增生）T1a肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下层T4a肿瘤侵犯脏层腹膜T4b肿瘤侵犯临近结构AJCC6thEdAJCC7thEd胃癌–T2-4分期AnnSurg1998;228:449-61SurgGynrcolObstet1986;162(3):229-34Lancet2003;362:305-15AnnSurg2005;241:27-39Cancer1992;70:1030-7Cancer2000;89:255-61Cancer1996;77:2445-8BrJSurg1990;77:436-9肿瘤浸润深度•是一个非常重要的预后预测因子腹膜浸润•预示着术后早期复发和预后不良•容易出现腹膜种植转移和邻近器官侵犯概要AJCC7th胃癌分期T分期N分期M分期胃癌–N分期的历史演变淋巴结状态是最重要的预后预测因子根据日本胃癌分期(JCGC)标准，第4版的AJCC分期基于受侵淋巴结的解剖部位来确定N分期非常复杂！胃癌–N分期5版分期标准没有延续第4版的N分期方法ForSurgeons•为了进行N分期，需要进行D2/3淋巴结清扫外科医生•胃切除、甲醛固定后，胃的游离缘到淋巴结的距离变化较大，难以测量病理医生胃癌–N分期为了增加欧美和日本分期的统一和可比，UICC/AJCC使用了转移淋巴结数目的做法1997年，5th版AJCC分期胃癌–N分期与JCGC的N分期相比，5thAJCCN分期更为简洁、可重复，对预后的判读更为敏感。Cancer2000;88:1796-800BrJSurg1994;81:414-4SurgGynecolObstet1990;170:488-94AiZheng2005;24:596-9ArchSurg1992;127:290-46th胃癌N分期予以保留胃癌–N分期N数目，特别是N1数目的截断值（Cut-off）确定不恰当，导致同质性差，对预后的预测价值低5th/6th版的N分期受到质疑。AnnSurgOncol2009;16:61-7JSurgOncol2006;94:274-80DigSurg2003;20:148-53Gut1996;38:525-7JClinOncol1993;11:1894-900ChinMedJ2007;120:2268-70胃癌–N分期Nx区域淋巴结无法确定N0没有区域淋巴结转移N11-6区域LN转移N27-15区域LN转移N315区域LN转移AJCC6thEdNx区域N无法确定N0没有区域N转移N11-2区域LN转移N23-6区域LN转移N3a7-15区域LN转移N3b≥16区域LN转移AJCC6th版AJCC7th版LN:淋巴结第8届世界胃癌大会上，来自日本和法国的研究未能证实7版N分期的临床应用价值Survivalcurvesfor274patientsaccordingtothe6thAJCCNclassificationN2和N3生存曲线存在交叉the6thAJCC/UICCNclassificationseemstobesuperiortothe7thAJCC/UICCNclassificationintermsofuniformity,differentiation,andmonotonicityofgradients.Survivalcurvesfor274patientsaccordingtothe7thAJCCNclassificationN2和N3a生存曲线存在交叉梁寒：第7版TNMN分期可以较好的反映患者预后新版N分期的临床应用价值有待验证国内学者的研究N3N2N1N0生存曲线，根据6版分期生存曲线，根据7版分期SuminChaeetal,Theeffectivenessofthenew(7th)UICCNclassificationintheprognosisevaluationofgastriccancerpatients:acomparativestudybetweenthe5th/6thand7thUICCNclassification.GastricCancer(2011)14:166–171N3bN3aN2N1N0N3N2N1N0单变量分析:7th版N分期,5th/6th版N分期和日本胃癌分期与OS都具有相关性。多变量分析，只有7th版N分期是OS的独立预后因素使用对照匹配方法（